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1、紧急情况下，联系：医疗急救：120 武警医院：82215578安全措施：护目镜防尘呼吸面罩安全马甲&安全绳围栏防液体飞溅面罩防刺激性气体呼吸面罩通风设备梯子安全手套SCBA警示牌脚手架全身防护服通讯设备安全联锁灭火筒安全鞋照明工具接地保护其它（请列岀）耳塞漏电保护保安：Ext8578 工程部：Ext8368部门负责人电话:第联作 业 宀 兀 成 后 返 回 安 排 作 业 的 部安全作业许可证Safe Work Permit日期：年月日时间：时分 班次：夜早中部门:作业类别：动火作业管道作业（涉及危险品）进入限制区域拆除作业登高作业动力电源作业作业情况说明（所要作业的区域，要进行的作业内容及持
2、续时间，以及存在的危险）：氧气及易燃气体监测:作业负责人（施工单位名称：）：我已检查工作区域及相应安全措施，并告知作业人员如何安 全工作。姓名：日期：时间：作业许可人：我已检查工作区域及相应安全措施。作业是安全的。我已与作业 人员确认了 安全许可证检查表。我同意上述作业。签名：日期：时间：作业人员： 我已被告知与作 业相关的危险， 并无其它问题。姓名工号姓名工号姓名工号作业负责人：作业许可人：我确认作业已完成。我确认作业已完成。签名：日期：时间：签名：日期：时间：安全作业许可证Safe Work Permit日期：年月日时间：时分 班次：夜早中部门:作业类别：动火作业管道作业（涉及危险品）进入
3、限制区域拆除作业登高作业动力电源作业作业情况说明（所要作业的区域，要进行的作业内容及持续时间，以及存在的危险）:紧急情况下，联系：医疗急救：120 武警医院：82215578第联施工 部 门 留 存安全措施：护目镜防尘呼吸面罩安全马甲&安全绳围栏防液体飞溅面罩防刺激性气体呼吸面罩通风设备梯子安全手套SCBA警示牌脚手架全身防护服通讯设备安全联锁灭火筒安全鞋照明工具接地保护其它（请列岀）耳塞漏电保护保安：Ext8578 工程部：Ext8368部门负责人电话:氧气及易燃气体监测:检测时间氧气（。2）读数检测人签名检测人工号检测时间LEL读数检测人签茗i厂检测人工号iLmirEEEEEIfd1IIj
4、1UI|作业负责人（施工单位名称：）:我已检查工作区域及相应安全措施，并告知作业人员如何安 全工作。姓名：日期：时间：作业许可人：我已检查工作区域及相应安全措施。作业是安全的。我已与作业 人员确认了安全许可证检查表。我同意上述作业。签名：日期：时间：作业人员：我已被告知与作 业相关的危险， 并无其它问题。姓名工号姓名工号姓名工号作业负责人：作业许可人：我确认作业已完成。我确认作业已完成。签名：日期：时间：签名：日期：时间：安全作业许可证Safe Work Permit日期：年月日时间：时分 班次：夜早中部门:作业类别：动火作业管道作业（涉及危险品）进入限制区域拆除作业登高作业动力电源作业作业情
5、况说明（所要作业的区域，要进行的作业内容及持续时间，以及存在的危险）:紧急情况下，联系：医疗急救：120 武警医院：82215578 保安：Ext8578工程部：Ext8368部门负责人电话:安全措施：护目镜防尘呼吸面罩安全马甲&安全绳围栏防液体飞溅面罩防刺激性气体呼吸面罩通风设备梯子安全手套SCBA警示牌脚手架全身防护服通讯设备安全联锁灭火筒安全鞋照明工具接地保护其它（请列岀）耳塞漏电保护第联作 业 区 域 的 部 门 留 存氧气及易燃气体监测:检测时间氧气（。2）读数检测人签名检测人工号检测时间LEL读数检测人签名检测人工号i1IiRI i作业负责人（施工单位名称：）：我已检查工作区域及相应安全措施，并告知作业人员如何安 全工作。姓名：日期：时间：作业许可人：我已检查工作区域及相应安全措施。作业是安全的。我已与作业 人员确认了安全许可证检查表。我同意上述作业。签名：日期：时间：作业人员： 我已被告知与作 业相关的危险， 并无其它问题。姓名工号姓名工号姓名工号作业负责人：我确认作业已完成。签名：日期：时间：作业许可人： 我确认作业已完成。 签名：日期：时间：
