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1、二级医院评审复审自评结果报告第-章医院功能任务（共29款）评审标准自评结果CBA1. 1. 1. 1医院的功能、任务和定位.明确.保持适度m.符合卫生行政部门规定二级医院设殆标准。1. 1.2. 1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。叮提供24小时急诊诊狞服务）1. 1.3. 1临来科室诊疗料目设弟、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行改部门规定的标准。洋见附件1）1. 1.4. 1医技科空服务能满足临床科窒寄要，项目设第、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标 准。（详见附件2）1.2. 1. 1坚持公立医院公益性，把雄护人民群众健康权第放在第一位.1.2.2.1按
2、照卫生行政部门规定，落实住浣医师嫌范化培训工作。1.2. 3. 1将推进规范诊疔、临床瘩径管理和毕病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点顼目。1.2.4.1捉高工作效率，优化医疗服务流程，培短患者诊疗等候时间和住院天敖.1.2.5.1按照K国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关短定，规范医师 处方行为，确保基本药物的殳先合理住用。1.2.6. 1从严控制公立医院特需服务规模。1.3. 1. 1将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医浣）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划.有实施方案. 专人负责。有临床科研项目中使用医疗技术的曾理制度与审批程序，充分尊重患
3、者的却情权和选辎权。4. 3. 5. 1对实施手术.麻酵、介入.腔恍诊疔等有创技术操作的卫生枝末人员的授权制度。）4. 3.5. 2维立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实旅动态管理。4.4. 1. 1按照外科10个病种县医院版临床路径要求开展临床路径.单病种质量管理.有工作近织体系，将实施“临 床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疔行为的重要内容之一，有协调机制。4.4. 2. 1谟照循证医学原则，结会本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。4. 4. 3. 1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床踣径与单病种质景管 理。4. 4
4、. 1.1对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住长率、再手术军、并发症与合井症等指标 列入监测范图。4. 4. 5. 1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调在，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完 善和改道路径标准，4.4.6. 1有单病种质量指标信息台账.（艾诜，县医院必选）4. 4. 6. 2专人负责上报单病种质量信息。（可选.其医院必选）4. 5. 1. 1由具有法定资质的医务人员为患者提供痛情评估/诊断。4. 5. 2.1按照医院现行临床诊疗指甫、疾病诊疗规范、药物埼来应用指南、临床路径.规范诊疗行为。4. 5. 2. 2 根裾病情，选择适宜
5、的临床检查.4. 5.2. 3 规范使用与管理抗苗药物。4. 5. 2. 4现范使用与管理盼道外骨养疗法。（可选）4. 5.2.5道守滋表类药物与血液制招的使用指南或规苑.4. 5.3.1加通住院诊疗活动质滞管理。4. 5. 3. 2每一位住院患者均有适宜的诊疔计划，由上级职称医师员责评价与核准.4. 5. 4. 1有说内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。（会诊时限与2. 3.4. 3标准条款的要求相同）4. 5. 5. 1 医院对患者的出院指导与脸访有卵确的制度与要求.4. 5.5.2出浣患者有出院小结，主要内容记亲完整.与住院病历记录内容保持一玫。4. 5. 6. 1由科主
6、任、护士长与具备资质的人员组成质景与安全管理小组，负责本科室匮疗质量和安全管理，4. 5.6. 2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有特续改进的效果。4. 5. 6. 3根据C病历书写基本规苑，,对住伉病历质量实施监控与评价.4. 5.6. 4 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。4. 5. 6. 5对住浣时间超过30天的患者遂行管理与评价。4. 5. 7. 1 新生儿病室符合规范。4. 5. 7. 2医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。4. 5. 7. 3新生儿室募央管理符合现苑.4. 5.8.1执行卫生都“市、县级医院常见肿插规范化诊疗指南试行）”。4. 5
7、. 9. 1医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应证和膳伶应用原则”。4.6. 1. 1有手术医师资格分级授权曾理制度与规苑性文件.4.6. 1.2有定期手术医师能力讦价与再授权的机削。4. 6. 2. 1 有思者病情评估与术前讨论制度。4. 6. 2. 2根据临床诊貌、病情砰估的结果与术苗讨论，制订手术治疗计划或方案,（）4. 6. 3. 1在思者手术甫履行知情同意.4. 6. 1. 1有重大手术报告审批制度。4. 6. 4. 2 有急诊手术管理措旌.保障急诊手术及时与安全。4. 6. 5. 1按照外科手术都位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并拐范外科手术部位用染的预防与控制
8、工作， 有手术预防性抗囱药物临床应用的制度。4.6. 6. 1按照病历书写基本规范完成手术记呆与术后首次福程记京，4. 6. 6. 2手术凋体雄织（肿褶必须做病理学检查，明确末后诊断，并记录.4.6. 7.1制定患者末后医疗、护理和其他服务计划。4. 6. 7. 2手术后并发症的风险评估和顼防措施到位.4. 6.8. 1由科主任、护士长与其备资质的人员组成质量与安全管理小组.并有开展工作的记荥。4. 6. 8. 2医院对手术科室有明确的辰量与安全指标，医院与科室能定期评价.有能够显示持埃改逃效果的记录。4. 6. 8. 3有“非计划再次手术的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（）4.7.
9、1.1实行麻醉医师资格分圾授权曾理.并有明碓的机度。4. 7. 1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。1. 7. 1. 3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训.完成继统敬奇。1. 7. 1.4手术麻醉人员配绪会理。1. 7. 2.1有患者跪醉苗病情评估和麻醉前讨论制度。4. 7. 2. 2由其有资质和授权的麻醉医师进行麻醉眺险评估，机定麻醉计划。4.7. 3. 1 履行麻醉知情同意。4. 7.4. 1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉上徉到充分体现。4. 7.4.2有麻醉过程中的宜外与并发症处理规范。4. 7.4.3有麻醇效果评定。4. 7. 5. 1全身麻醉后的夏苏管理措施
10、到位，实施规范的全程盆洲。4. 7. 5. 2 全身麻酵崽者复苏的监护结果和处理均有记录.4. 7.6.1探立末后、慢炷疼痛、癌痛患者的镇病治疗管理的疫范与流程.能有效地执行。4. 7. 7. 1建立麻酵科与输血科的有效沟通，严格掌握术中埼血适应证，合理、安全输血.4. 7.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组.开展质量与安全管理。4. 7. 8. 2 开展质量与安全管理培训。4. 7.8.3定期开展麻醉与镇痛质量评价。4. 7. 8. 4建立麻醉与镇痛质量管理数据库.4. 8. 1. 1更症医学科布局、设备设成符合4重症医学科蔑设与管理指甫（试行的基本要求。4.8.
11、1.2重症医学床位设路与人力资源配弄符合重症医学科建设与管理指南（试行）,的基本要求.4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程.重症巨护患者入住、出科符舍指征，实行“危重程 度评分”。（）4. 8. 3. 1 医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。4. 8. 3. 2.实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。4.8.3. 3.设备、药品配落达到重症医学科基本设备的要求，独媒掌握心肺复苏技您。4.8.4. 1有医院格染管建相关规定，对呼吸机相关性膊炎、导传所致血行性感染、咽珞导尿管所致泌尿系格染有预防与 监控方案、质量控制指标，并能
12、切实执行.）4.8.5.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组.负责医疗质量和安全曾理。4. 8. 5. 2重症医学科有质量与安全管理相关魏案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具 体措施.4.9. 1.1健全传染病防治与医院感染曾理组炽架构.完尊管理制度并组织实施。4. 9. 2. 1根据相关法规要求设角感染性疾病科，其炭筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定.4.9. 2. 2对感染性疾病移戒传染病分诊点工作人员进行岗苛焙训。4. 9. 2. 3落实预检分诊制度，实行首诊负责制.及时报告疫情，规苞接诊和治疗传染病患者.协助专业公共卫生机构
13、及 有关荀门进行突发公共卫生事件而传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播布希。4. 9. 3. 1为匮务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准fS防的原则.采取标准防护措施。4.9. 3. 2按照g医疗废物管黑条例3要求.规范处理医疗废物。4.9. 4. 1有省门部门或专职人员负责传染病疫崎报告与管理工作，突发公共卫生事件与传我痛疫情监豹信息投告规范， 实行版络直报。4.9. 5. 1定期对全体工作人员进行传染晴防治知识和技能的培训与传染摘处绪演练。4.9. 5. 2 开展常见传染病愤防知识的教育、咨询。4. 10. 1. 1中医科设矜符合卫生部尊合医碗中医临床科室基本标准等法规基本要求.4. 10.2. 1有中医科的工作佃度、岗位职或及体现中医特色的诊疗规范。4. 10. 2. 2充分发挥中因特色，建立并完善中医与西医临床料室的协作机帝I,为患者提供适宜的诊疗服务。
