6上肢病例讨论

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1、病例 6 1一位 52 岁的女性，在一条碎石小径骑车，她突然去平衡，摔倒时上臂伸直撑 地。主诉：听到明显的喀嚓声，并感到肩部突然疼痛。她的丈夫，一位内科医师， 观察到她的锁骨在中外 13 处畸形，意识到她摔断了锁骨。他还注意到她肩部的 外侧向内下陷落，骨折的锁骨内侧部分升高。他用他的 T 恤衫吊起她的上臂。 临床解剖学问题锁骨通常在何处易骨折？成人的锁骨骨折比儿童更常见吗？为什么她的肩部向内下陷落 ？为什么她的锁骨骨折不伴有肩锁关节脱位 ？为什么骨折的是锁骨而不是腕骨 ？病例 6 2一位 35 岁的棒球投手告诉他的接球手和教练，他感到肩部疼痛逐渐加重。他 继续投球，但因为疼痛和无力，特别是在臂

2、部外展和向外侧旋转时加剧，他不得 不停下来。队医检查时发现，他的冈上肌在肱骨大结节附近有压痛。 MRI 检查发 现这位投手的肌腱袖撕裂。临床解剖学问题什么是肌腱袖 ？肌腱袖扭伤的常见原因有哪些 ？常撕裂肌腱袖的哪一部分 ？这些损伤只出现在棒球投手吗 ？此时哪种肩部运动减弱并引起疼痛 ？病例 6 3一位 44 岁的女性为对她的乳腺癌进行分期和治疗， 接受了右侧腋窝外科手术以 清扫淋巴结。回家几周后，她的丈夫说在她牵张训练中，当她推墙时，右侧肩胛 骨异常突出。她在梳头时，右胳膊难以举过头顶。在外科医生复诊时，医师说在 诊断性手术操作中，一根神经意外受到损伤，从而导致了她的肩胛骨异常和她的 胳膊不能

3、自然上举。临床解剖学问题可能损伤的是哪根神经7此损伤为何引起她的肩胛骨“翼状突起”和手臂难以上举？如果此种肩胛骨异常发生在交通事故者， 什么样的骨折可能导致该神经受损 ? 在清扫腋窝淋巴结时，还有哪些神经易于受损 ？可能出现哪些手臂运动异常 ？ 是否会在一定区域有皮肤感觉缺失 ？病例 6 4 一次在人工草地上的橄榄球运动中，一位 38 岁的运球手，被一个后卫球员撞 倒在地。他的右肩重重摔倒在地，他说他的右肩中度疼痛，在试着手臂上举时疼 痛加剧。一位整形外科医师在对他的右肩检查时，注意到锁骨肩峰端轻度向上移 位。向下压锁骨有压痛， 并且锁骨与肩峰结合处轻微可动。 手臂外展超过 90时， 引起剧烈

4、疼痛，肩峰和锁骨在肩锁关节处异常运动。临床解剖学问题 肩锁关节的哪个部位撞到了坚硬的人工草皮 ？ 根据你的肩锁关节的解剖学知识，他的肩部摔伤导致了什么损伤 ？体育记者将这种损伤称作什么 ?你认为哪个（些）韧带会断裂或撕裂？关节囊会受到损伤吗？如果那位运动员漏接了球，手张开撑地摔倒，你认为哪块骨会骨折 ？病例 6 5一位 32 岁的女性在学习网球，她每天都训练，大约坚持了2周时间。她向教练报告说她的肘部外侧疼痛，并沿着前臂放散。教练已熟悉初学者的这种抱怨， 他让她拿着网球拍，在腕关节处手背伸。直到教练阻止她的手背伸时，她才感到 疼痛。当教练让她指出最疼痛的区域时，她指向肱骨外上髁。当教练压迫肱骨

5、外 上髁时，因剧烈的疼痛她抽回肘部。教练压迫伸肌腱时，她也感到剧烈疼痛。临床解剖学问题你认为她为何种肘部损伤 ？这种损伤的机制是什么 ？这种损伤只发生在网球运动员吗 ？在这种损伤中，局部压痛的具体位点在哪儿 ？ 为什么这位女士有沿着前臂后外侧的放散痛 ？病例 6 6一位 65 岁的男性咨询内科医师其右肩感到钝痛，疼痛使他经常在半夜醒来， 尤其是在睡觉时手臂上举过肩时。他说剧烈疼痛有时沿着右手臂放散，一个朋友 告诉他疼痛可能是心脏疾病的症状。在体检时，内科医师注意到他的肩部处于内 收位。当她在他的肩峰外侧用力压迫他的上肢时，她注意到有重度压痛。她让他 慢慢举起上肢。当他的上肢到达接近50的外展位

6、时，他说感到极度疼痛。他的 上肢上举过肩 （大展 130）时，疼痛持续存在。当他的上肢靠近头部时，他说疼痛 消失了。临床解剖学问题根据你关于肌腱袖的知识，你认为什么炎症可能引起此外展疼痛曲线？哪一滑膜囊的炎症将使疼痛加剧？ 为什么压迫肩的肩峰外侧时，非常疼痛 ？ 你如何应用解剖学知识解释痛弧综合征 ？病例 6 7 在一次难产中，医师在婴儿的肩还在产道中用力拉婴儿的上肢。此操作引起 臂丛上支的牵拉伤。临床解剖学问题 可能损伤臂丛的哪一前支 ？临床上这种损伤后的麻痹称作什么 ？ 当这种臂丛损伤发生后，上肢常会有何临床表现 ？ 这种神经损伤为何通常发生在年轻人 ？ 你可能听说过有关门房或侍者小费姿势

7、的上肢 Erb 麻痹姿势。这种命名的由来是什么 ？ 臂丛上部过度牵拉伤会导致哪些肌肉部分或完全麻痹 ？病例 6 8一位 28 岁的体操运动员，有肱二头肌腱炎和肌腱袖损伤病史，在肩关节前部 有模糊痛。他说在日常的双杠运动中有爆裂声的感觉。在初步检查中，教练注意 到在肱二头肌沟上的压痛和前臂屈曲、旋后无力，以及这位体操运动员手臂前部的异常突起。在接下来的 x 线照片检查中，观察到肩胛骨骨折。临床解剖学问题哪块肌肉最可能受损？曝裂声感觉和肱二头肌沟上的压痛提示肌肉受到何种陨伤？前臂的何种运动减弱支持你的初步诊断 ？可能是什么引起了这位体操运动员臂前部的异常突起 ？肩胛骨的何种骨折可能与这种手臂损伤相

8、关 ？ 你认为在其他何种运动中也可能出现肱二头肌腱炎？讨论此损伤的机制。病例 6 9 一位专业高尔夫球手向一位内科医师咨询其肘部和沿着前臂前面的酸痛。内 科医师检查出在肱骨内上髁处的重度压痛和当压迫前臂屈肌一旋前肌群时的疼 痛。高尔夫球手说在结束运动后，疼痛常消失，但疼痛却逐渐加重而持久。 X 线 照片检查肘部正常。临床解剖学问题你认为这位高尔夫球手患有何种肘部损伤 ？根据你关于肘部和前臂屈肌旋前肌群的解剖学知识，你认为此病例中损伤 的机制是什么 ？高尔夫球手疼痛的最可能原因是什么 ？还有哪些情况可引起这种类型的肘部疼痛 ？这种肘部疼痛在高尔夫球手中非常普遍吗 ？病例 6 10一位 52 岁的

9、木匠因为右手和右拇指及外侧两个半手指掌面有剧烈的“针刺” 样感觉去看内科医师。他告诉内科医师疼痛日渐加重，经常深夜醒来。并说他难 以用手持工具，也难以扣好衬衫。在身体检查中，内科医师未检查到手部感觉损 害，但她注意到鱼际肌肉轻微乏力。她告诉木匠是患了神经卡压综合征。临床解剖学问题根据你的腕部解剖学知识，认为哪条神经受到了压迫 ？患者描述的卡压综合征的名称是什么？何种运动会使症状加重 ？如果这种疾患未得到治疗，你认为几个月后还会出现什么体征 ？ 病例 6 11一位 25 岁的女性在滑雪时失去控制，右侧胫骨在靴线处严重骨折。因为是粉 碎性骨折，手术将一块金属片置入她的腿中以加固骨折处。医师告诉她将

10、用拐杖 约 3 个月。频繁地使用拐杖约 6 周后，她感觉到右前臂后面和右手后面疼痛并有 感觉异常。她向内科医师诉说这些症状，医师说这些症状是因为她长时间不正确 使用拐杖引起。临床解剖学问题可能是压迫哪条神经导致她右前臂和手的疼痛及感觉异常 ？ 为什么内科医师说她的神经症状是因为长时间不正确使用拐杖的结果 ？ 你认为怎样可避免压迫神经 ？如果神经压迫原因未消除，你认为结果将会怎样 ？病例 6 12一个 32 岁的男人买了一所急需翻新和粉刷的老房子。 当他粉刷一间大房子的 顶板时，他感到右肩和右臂近端疼痛，有麻刺感。在体格检查中，医师在他的右腕处检查桡动脉搏动，当将患者的右臂举过肩时，搏动次数减少

11、。在上臂举起几 分钟后，患者说感到右肩处有麻刺感并疼痛。医师观察到患者的手发绀（皮肤呈紫色）、水肿，上肢表浅静脉曲张。临床解剖学问题压迫腋窝的哪些组织可产生上述症状和体征？你认为压迫腋窝这些组织的是哪块骨 ？这种肢体压迫综合征的临床命名是什么 ？病例 6 13一个 17 岁的年轻人在篮球运动中意外重重摔倒，倒地时手张开撑地。腕部损 伤大约 2 周后，他咨询内科医师关于他腕部的严重疼痛。当医师问他感到何处疼 痛时，他指向解剖学上的鼻烟窝部位。当医师用手指压迫鼻烟窝时，这个年轻人 因疼痛而缩手。医师开了 x 线检查单，结果观察到一块较大的腕骨有缝隙骨折。临床解剖学问题 腕部过度伸直后，解剖学上的鼻

12、烟窝部位有明显压痛通常是因哪块骨骨折 ？ 为什么这块骨的骨折难以查出 ？如果未查出骨折，因而也未对骨折进行固定，将会发生何种严重情况 ？解释 为什么会发生这种情况。病例 6 14一位 57 岁的男人在修理通往他家的平台。他工作数小时后已经疲劳了，但他 并未休息。不久他从阳台上跌落，摔断了 3 根肋骨和双腕。左腕部可见一细线骨 折，而右腕部可见一典型的科利斯骨折脱位。尺骨茎突也发生了未移位的骨折。 将桡骨骨折复位后，患者的肘部以下打石膏使腕部固定 4 周。第 6 周患者的骨折 愈合良好。临床解剖学问题典型的科利斯骨折，腕部呈现何种畸形 ？解释这种畸形发生的原因。为什么科利斯骨折在老年人更容易发生

13、 ？ 桡骨骨折段的畸形愈合将会导致哪个关节经常半脱位 ？ 其他哪个关节的运动将受到影响 ？病例 6 15 臀位分娩的巨婴，用力侧屈婴儿的躯干和颈部以娩出头部。生后，婴儿的右 侧上肢明显地完全感觉缺失和完全麻痹。此外患儿的右眼睑下垂。与产科住院医 生讨论，解释为因医生操作不当而引起的损伤。临床解剖学问题 患儿的上肢损伤可能由何种产伤引起 ？ 什么是因医生治疗而引起的损伤 ？ 你认为这种臂损伤适合外科手术吗 （例如神经缝合术 ）？ 患儿右眼睑下垂的原因是什么 ？这种眼睑下垂是何综合征的一部分 ？病例 6.7男性患者， 20 岁，主诉不能举起右上臂。患者的右上臂无力垂于体侧，前臂 和手呈旋前位。医师

14、问诊，患者说约 2 周前，他从摩托车上飞出，右肩撞在树上 患者回忆那次事故不久后便感到颈部酸痛。体格检查 查出患者右上臂不能屈曲、外展和向外侧旋转。此外肘部不能弯 曲，右上臂和前臂外侧面感觉缺失。医师开出颈部和肩带区的 x 线检查单。X 线诊断报告 在颈部、肩带区和肱骨近侧部未见骨折。 诊断 臂丛分支神经损伤临床解剖学问题根据上肢神经支配的知识，讨论该患者运动和感觉功能缺失的可能原因。 哪些肌肉可能麻痹？患者能完全恢复并使用麻痹的上肢吗 ?病例 6 17 你的一个朋友在曲棍球运动中重重撞到木板上，肩部受伤。当你搀扶他去更 衣室时，你发现他的伤处很痛。当脱去他的运动衫和肩垫后，你观察到他锁骨的

15、外侧端异常突起。 开始你认为他可能患了体育记者们所称的 “指针肩” (“Shoulder pointer )或“分离肩” (“Shoulder separation”) 。体格检查 队医注意到肩锁关节和喙锁韧带的肿胀及压痛。锁骨肩峰端有轻 度不稳，向下压锁骨肩峰端时有压痛。肩低于正常位置。申请拍肩锁关节的前后 位和轴位 X 线片。X 线诊断报告 肩锁关节较宽，锁骨肩峰端高于正常位置。 诊断 肩锁关节脱位临床解剖学问题 解释体育记者所说的“指针肩”和“分离肩”指什么。 你如何向一名非医疗专业学生解释肩关节构造 ？什么韧带会撕裂 ？ 患者的肩部为何下落 ？病例 6 18男性患儿， 12 岁。从滑板上跌落，右肘撞在人行道上。因为患儿右肘部剧烈 疼痛，右手麻木，患儿的母亲带他看医生。患儿主诉： “我肘部尺骨端着地，然后 我的小指开始有刺痛感。 ”体格检查 医师注意到患儿对针刺右小指和右手掌内侧缘无反应。他的手指 无法夹纸。 怀疑右肘部骨折及外周神经损伤，给患儿开了肘部 x 线片检查单。X 线诊断报告 肱骨内上髁骨骺移位显著，神经受压明显，神经可