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1、复杂性尿路感染是指尿路系统存在解剖或功能异常（如梗阻、结石等）或有肾外伴 发病（如糖尿病、滥用含有非那西汀止痛药、镰形细胞病等）时，反复或持续发作 的尿路感染而致肾功能严重损害者。发病原因尿路感染95%以上是由单一细菌引起的。其中90%的门诊病人和50%左右的住院病人、i复杂性尿路感染（15张），其病原菌是大肠埃希杆菌，此菌血清分型可达140多种，致尿感型大肠埃希杆菌 与病人粪便中分离出来的大肠埃希杆菌属同一种菌型，多见于无症状菌尿或无并发 症的尿感;变形杆菌、产气杆菌、克雷白肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、粪链球菌等见于 再感染、留置导尿管、有并发症之尿感者；白色念珠菌、新型隐球菌感染多见于糖尿 病
2、及使用糖皮质激素和免疫抑制药的病人及肾移植后；金黄色葡萄球菌多见于皮肤 创伤及吸毒者引起的菌血症和败血症;病毒、支原体感染虽属少见，近年来有逐渐增 多趋向。多种细菌感染见于留置导尿管、神经源性膀胱、结石、先天性畸形和阴道、 肠道、尿道痿等。发病机制 尿路感染是由致病菌入侵所致，其发病机制与病原菌感染有关，病原菌入侵感染的 途径和方式大致分以下几种。上行性感染大约95%的尿路感染，其病原菌是由尿道经膀胱，输尿管而上行到肾脏的。正常情 况下，尿道口上端12cm处有少量细菌存在，只有当机体抵抗力降低或尿道黏膜损 伤时，细菌才能入侵、繁殖。尿液的冲洗，尿液中的IgA、溶菌酶、有机酸，黏膜 的完整性，膀
3、胱移行上皮分泌的抗黏附因子(Muein)均能抵制病原菌的入侵。近年来 电镜证实，大肠埃希杆菌表面有许多P菌毛，它们能特异性地识别和结合于尿路上 皮细胞表面的相应受体，从而使菌体紧密黏附在尿路上皮细胞上，避免被尿液冲洗 掉。大肠埃希杆菌有菌体(O)抗原、鞭毛(H)抗原、荚膜(K)抗原，多糖类的K抗原能 抑制吞噬细胞杀菌活性，与其致病力直接有关。变形杆菌无P菌毛和K抗原，不易 黏附于膀胱的移行上皮，但能黏附于外生殖器的鳞状上皮细胞上。留置导尿管、尿 路结石、刨伤、肿瘤、前列腺增生肥大、先天性尿路畸形(包括膀胱壁内输尿管、括 约肌发育不全引起的膀胱输尿管反流)、神经元性膀胱等均是上行性感染的危险因
4、素。血行性感染血行性感染仅占尿路感染的3%以下。肾的血流量占心搏出量的20%25%，败血症、 菌血症时，循环血中的细菌容易到达肾皮质。糖尿病、多囊肾、移植肾、尿路梗阻、 肾血管狭窄、镇痛剂或磺胺类药物的应用等增加了肾组织的易损性。常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、沙门菌、假单胞菌属和白色念珠菌属直接感染机会罕见，经淋 巴道感染尚未证实。易感因素尿路梗阻：各种原因引起的尿路梗阻，如肾及输尿管结石、尿道狭窄、泌尿道肿 瘤、前列腺肥大等均可引起尿液潴留，使细菌容易繁殖而产生感染。妊娠子宫压迫 输尿管、肾下垂或肾盂积水等均可使尿液排泄不畅而致本病。(2) 泌尿系统畸形或功能异常：如肾发育不全、多囊肾、海绵
5、肾、蹄铁肾、双肾盂或 双输尿管畸形及巨大输尿管等，均易使局部组织对细菌抵抗力降低。膀胱输尿管反 流使尿液由膀胱反流到肾盂，因而增加了患病机会。神经元性膀胱的排尿功能失常， 导致尿潴留和细菌感染。(3) 尿道插管及器械检查：导尿、膀胱镜检查、泌尿道手术均可引起局部黏膜损伤， 把前尿道的致病菌带入膀胱或上尿路而致感染。据统计，一次导尿后持续性菌尿的 发生率为1%2% ;留置导尿4天以上，则持续性菌尿发生率为90%以上，并有致严重 肾盂肾炎和革兰阴性菌败血症的危险。(4) 女性尿路解剖生理特点：女性尿道长度仅35cm,直而宽，尿道括约肌弱，细 菌易沿尿道口上升至膀胱，同时尿道口与肛门接近，为细菌侵入
6、尿道提供条件。尿 道周围的局部刺激，月经期外阴部易受细菌污染，阴道炎、宫颈炎等妇科疾患，妊 娠期、产后及性生活时的性激素变化，均可引起阴道、尿道黏膜改变而利于致病菌 入侵。故成年女性尿路感染的发生率高于男性810倍。(5) 机体抵抗力减弱：全身疾病如糖尿病、高血压、慢性肾脏疾病、慢性腹泻、长期 使用肾上腺皮质激素等使机体抵抗力下降，尿路感染的发生率明显增高。总之，尿路感染的发生是一个相当复杂的过程，概括起来可包括以下几个步骤： 带有P菌毛的细菌菌落在肠道和尿道口周围并播散至尿道。 通过尿液反流，细菌在泌尿道内逆行并与泌尿道的上皮细胞的相应受体结合，局 部繁殖，产生炎症。 通过输尿管中尿液的湍流
7、，细菌上行至肾脏，如炎症没及时控制，则肾组织损伤, 最终发生纤维化。疾病检査实验室检查1尿常规检查尿常规检查是最简便而可靠的诊断尿路感染的方法。宜留清晨第1 次尿液待测，凡每个高倍视野下超过5个（5个/HP）白细胞称为脓尿。急性尿路感 染时除有脓尿外，常可发现白细胞管型、菌尿，有时可伴镜下血尿或肉眼血尿，尤 其是在布鲁杆菌、奴卡杆菌、放线菌、结核杆菌感染时。偶见微量蛋白尿，如有较 多蛋白尿则提示肾小球受累。值得一提的是，脓尿不等于表示尿路一定有感染，因为脓尿可被分为感染性脓尿和 无菌性脓尿。无菌性脓尿可见于各种小管间质性肾炎。小管间质性肾炎病因广泛， 常见疾病有反应性小管间质性肾炎（即系统感染
8、引起的小管间质性肾炎）、变应性小 管间质性肾炎（许多药物均可引起）、非甾体类抗炎药物相关肾病、重金属中毒性肾 病、放射性肾炎、反流性肾病及各种特发性小管间质性肾炎。2尿细菌培养 以往认为，清洁中段尿培养菌落计数10万/ml才有临床意义，1万 /ml为污染所致。现有大量事实证明，虽然约92%革兰阴性细菌引起的尿路感染菌落 计数10万/ml，但是仅有70%左右的革兰阳性菌引起的尿路感染菌落计数超过10万/ml,而另外20%30%的患者其菌落计数仅有100010万/ml,尤其是大多数下 尿路感染者。菌落计数不高的原因有：(1) 尿频尿急等刺激症状使尿液在膀胱内逗留的时间太短，不利于细菌的繁殖。(2)
9、 已用抗生素治疗。(3) 应用利尿药使细菌不易生长繁殖。(4) 酸化尿不利于细菌生长繁殖。(5) 有尿路梗阻(如结石并感染)，菌尿排泄受限制。(6) 腔外感染。(7) 病原体为厌氧菌，不能被常规培养基培养出来。(8) 革兰阳性细菌分裂慢，且有凝集倾向，菌落计数往往偏低。因此，临床症状符合尿路感染，且尿菌落计数在100010万/ml时，也需考虑尿路 感染。3. 菌尿的化学检测方法以往将尿培养细菌阳性和显微镜检查有脓尿存在作为诊断 尿路感染的标准。但是考虑到UTI普遍存在于各年龄组，以及着重强调在家庭或门 诊诊断并治疗UTI。现有4种方法可作为菌尿的快速诊断工具。(1) 硝酸盐还原法：迄今为止最为
10、常用的仍是Griess硝酸盐还原法。这种检测方法 对清晨第1次尿液的测定最为准确，而且还可相当准确地判断感染是否为大肠埃希 杆菌所致。但不能用于检测革兰阳性菌和假单胞菌属所致的感染。由于尿液在膀胱 中的停留时间对细菌还原硝酸盐是必需的，在饮食缺乏一定量硝酸盐或利尿时可出 现假阴性结果。应用专业廉价的试纸，联合硝酸盐法和白细胞酯酶法，在2min内便可得出结果，从 而极大地提高了本方法的实用价值。这种检测法对尿或脓尿中大肠埃希杆菌超过10万个/ml有诊断价值，其阴性试验结果的预期值为97%。在蛋白尿和尿中有庆大霉素 或先锋霉素存在的情况下，可出现假阴性结果。据报道这种试验的敏感性为87%。 特异性
11、为67%(假阳性结果通常由阴道污物所致)。这种方法对有症状病人尿液标本 的筛查比对无症状病人的筛查更为有效。(2) 氯化三苯四氮唑试验：本试验在摄入大量维生素C或尿的pH值6.5时，可出现 假阳性结果。如果试剂变质或感染是由链球菌、某些肠球菌和假单胞菌属所致时， 可出现假阴性结果。(3) 葡萄糖氧化酶法和过氧化物酶试验：葡萄糖氧化酶法的原理是细菌可消耗存在于 非糖尿病人尿中的少量葡萄糖，过氧化物酶试验的原理是大多数尿路致病菌均有此 酶，在任何疾病的炎性细胞中也有此酶。这两种方法的准确性比前述两种方法要差 得多。(4) 浸玻片检查法：此方法是将琼脂涂在塑料平板的表面，并将平板浸入尿中，滴干 尿液
12、后，进行孵育，通常将对革兰阴性菌有选择作用的琼脂涂于平板或玻片的一侧， 而对大多数细菌包括革兰阳性菌生长无选择作用的琼脂涂于平板或玻片的另一侧， 经过一夜的孵育之后，在两侧琼脂的表面均可见许多的菌落，可将其与标准菌落图 谱进行比较，即可半定量估计出尿中细菌的数量。阳性片还可进行菌种鉴定和药敏 试验。这种技术常用于门诊或家庭内筛选。(5) 半自动方法：有3种半自动方法可用于UTI的诊断。 Bac-T-Screen法：这种方法是先将尿标本经滤纸过滤、染色、冲洗、再用比色计 进行比色，这种技术能检出尿中1万个/ml细菌。其敏感性约为88%，但特异性仅为 66%。其缺点是可造成仪器的堵塞，或因尿中其他
13、有色颗粒物质的存在而影响其特异 性。 生物发光法：细菌产生的ATP,可利用萤火虫的荧光素/荧光素酶的生物发光反应 来检测，用细菌ATP的量来反映细菌的数量。这种方法可检查尿中细菌数临界值为 1万个/ml,其敏感性约为97%,特异性为70%80%,对尿检测细菌阴性患者最有价 值。此方法的阴性预期值大于99%。 电子阻抗粒子计数法：这是一种非依赖于细菌增殖的方法，它能够单独检测白细 胞数。虽然目前这种方法有较高的假阳性率（20%25%），但仍是一种很有前途的检 测技术。4. 感染的定位检查 虽然上下尿路感染临床表现很相似，但对治疗的反应和致病菌的 类型却有明显的差别。膀胱感染在解剖定位上是一种表浅
14、黏膜的感染，抗生素在该 部位容易到达高浓度。相反，肾脏感染（男性的前列腺感染）则是一种深部实质组织 的感染。由于机体生化环境的影响，使这一组织部位的自然防御能力减弱，同时能 到达该部位的抗生素浓度也很有限。由于尿路感染解剖部位不同，治疗尿路感染所 需抗生素类型也不同。与膀胱感染相比，肾脏感染（和前列腺感染）需要一个更为有 力或更长时间的抗菌治疗。由于有30%50%隐匿性肾脏感染病人的临床症状主要是以下尿路为主，因此不能单 凭临床表现进行定位诊断。尿路感染的定位检查法有以下几种：（1）双侧输尿管插管法：双侧输尿管插管法是惟一直接对感染进行定位的诊断方法， 虽然其损伤性较大，但与所有其他感染的定位
15、诊断方法相比，仍最为准确。（2）膀胱冲洗后尿培养法：损伤较小的方法是膀胱冲洗后尿培养法。这种方法的主要 缺点是它不能区分肾脏感染是单侧还是双侧。然而与所有非侵入性方法相比较，它 具有易操作、安全、廉价且无需膀胱镜专业人员的帮助，它已代替输尿管插管法而 作为感染的定位诊断方法。这种方法是先插导尿管入膀胱，并留取尿作0号标本;然后用100ml生理盐水加入抗 生素(通常用新霉素或新霉素 多黏菌素)冲洗膀胱，再用200ml生理盐水冲洗膀胱， 排空后收集最后几滴尿作1号标本；以后每隔15min分别收集25号标本。将05 号标本进行细菌培养，结果判断如下： 0号标本菌落数10万/ml,表明患者存在细菌尿。
16、 15号标本无菌，表明为下尿路感染。 25号标本菌落数100/ml,并超过1号标本菌落数的10倍，表明为上尿路感染。 尿浓缩功能的测定：通过最大尿浓缩功能的测定来评价肾髓质的功能，可用来区 分肾脏和膀胱的感染。肾髓质部位的感染，可出现最大尿浓缩功能的改变。急性或 慢性肾小管间质的炎症常引起尿浓缩功能的减退，因而可应用最大尿浓缩功能来对 其进行最佳的评价。肾盂肾炎出现尿浓缩功能的减退是由与炎症有关的肾髓质部前 列腺素的代谢紊乱所致，因为它可通过给予前列腺合成酶的抑制剂一一吲哚美辛阻 断。有研究证实肾性菌尿与尿的浓缩功能下降有关，而膀胱性菌尿则与此无关，并 且双侧肾脏感染者尿浓缩功能的减退要明显大于单侧肾脏感染者。对于单侧肾脏感 染者，他们可表现为受损侧尿浓缩功能减退，而未受
