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1、欧洲新版非ST段抬高急性冠脉综合征指南操作性强，充分体现实用价值。新指南强调，医院应积极参与标准的高质量急性冠脉综合征注册研究，以追踪和评估非ST段抬高急性冠脉综合征预后和遵循指南治疗的情况，改善非ST段抬高急性冠脉综合征的治疗质量。这些工作对于我国亟需加强。上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科沈卫峰2011年欧洲心脏病学会（ESC）年会闭幕了，但是大会聚焦于“心脏病学中的争议问题”的主题还不断地为众多医生提供了思辨以及在争议中寻求共识的空间。其中，“四大指南”血脂异常诊疗指南、外周动脉疾病管理指南、非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）管理指南以及妊娠期心血管疾病管理指南为ESC大会
2、带来农墨众彩。特邀请各领域内专家针对新指南的特色进行解读。2011ESC非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）管理指南囊括11项要点：应动态观察高敏肌钙蛋白；血糖和血常规也是判断预后的标准；临床证据还应包括出血危险评分；早期常规应用B受体阻滞剂缺乏循证学证据；对多种P2Y12受体拮抗剂的建议；不建议上游常规应用糖蛋白IIb/IDa受体抑制剂；磺达肝葵钠联合应用普通肝素预防导管血栓；低分子肝素应用建议不变；强化抗栓治疗应当预防出血.；应个体化多学科处理多支病变；低体重患者尤其要调整药物剂量。PCI策略由发病时间和病情决定对早期稳定且选择早期冠脉造影的NSTE-ACS患者，其进行冠脉造影的
3、最佳时期尚未充分明确。早期或立即对不稳定冠脉病变行心导管检件及血运用:建可防止缺血事件，相反，术前强化抗栓治疗可能减低血栓负荷，稳定斑块，改善冠脉介入治疗时的安全性，同时降低国手术期缺血并发症（图1）。基于3个比较NSTE-ACS患者早期和延迟PCI的研究，建立了ESC新指南推荐意见的基础。ISAR-COOL试验将410例不稳定胸痛和心电图ST段压低或肌钙蛋白增高的NSTE-ACS患者随机分为抗栓治疗（阿司匹林、氯毗格雷、普通肝素或替罗非班）后6h或35d进行冠脉造影，30d随访发现，早期造影组患者的一级终点（死亡或大块心肌梗死）较延迟组显著减低（5.9%vs.11.6%,P=0.04）TIM
4、ACS试验入选了24h内发作心绞痛旦60岁、心脏标记物增高或缺血性心电图改变的患者，并随机分为早期介入组（平均14h内干预）和延迟介入组（至少36h后干预，平均50h）。各例接受抗检治疗包括阿司匹林、氯毗格雷、肝素或横达肝葵钠以及GPIIb/IIIa抑制剂（23%）。结果显示，与延迟介入组相比，早期介入组一级终点轻度减低（9.6%vs.11.3%.P=0.15）,但二级终点（包括死亡、心肌梗死或顽固性缺血）明显减低（9.5%vs.12.9%,P=0.003）,主要由于早期介入组顽固性缺血减少（1.0%vs.3.3%,P0.（X）l）o顽固性缺血伴以后心肌梗死4倍增高。而且，GRACE风险积分1
5、40的NSTE-ACS患者，早期介入治疗使级心肌缺血终点发生率明显降低（从21.0%降至13.3%,P=0.（）06）；GRACE风险积分V140者，早期介入与延迟介入的一级终点发生率相似（7.6%vs.6.7%,P=0.48）。但是，ICTUS研究（1200例患者，随访5年）显示，NSTE-ACS患者早期（2448h）或选择性介入治疗策略的死亡或心肌梗死发生率差异无统计学意义,炸治性心绞痛或血液动力学或心电不稳定的NSTE-ACS患者（无严重合并症或无反指征时），应尽早行冠脉造影或血运重建（I,B）；最初稳定但发生临床事件高风险的NSTE-ACS患者（无严重合并征或血运重建反指征），也应尽早
6、冠脉造影或血运重建。对最初稳定的高危NSTEACS患者，选择早期介入（入院1224h内）较延迟介入更为合理。对最初稳定且无严重合并症和血运市建反指征的NSTE-ACS患者，最初可考虑保守治疗，以后的治疗决策（保守或介入）由医生根据病情或息者的意愿决定。严重合并症患者（例如肝功能和肺功能衰竭、癌症），不主张早期介入干预策略（即诊断性冠脉造影和血运重建），此时，血运重建和合并症的风险可能超过血运重建的益处。急性胸痛但NSTE-ACS可能性较小、不同意行血运用建的患者，也不推荐早期诊断性冠脉造影和血运用建。大量的研究显示，NSTEACS患者PCI术前给予大剂量他汀类药物，并术后持续治疗,可显著降低国
7、术期心肌梗死和无复流并发症，并使近期和远期临床预后改善。抗血小板治疗：注意分层策略指南指出，NSTE-ACS溶栓治疗是反指征（HI,A）oNSTE-ACS患者就诊后应尽快给予阿司匹林负荷量（150300mg）,且如能耐受，则长期持续治疗（75100mg/d）。对阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者，应使用氯毗格雷（负荷量后每H维持量）。对胃肠道出血史或胃溃疡患者，推荐使用质子泵抑制剂（PPD,但尽量不用奥美拉哇,对其他有多个危险因素患者（幽门螺杆菌感染、65岁、同时使用抗凝剂或类固醉激素），应用PPL中或高危及拟行早期冠脉介入治疔（PCI）的NSTE-ACS患者入院后应尽快给予双联抗
8、血小板治疗，除阿司匹林外，在PC1前加用氯毗格雷（3006（X）mg）或术后1h内普拉格宙（60mg）或除脉应用血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体抑制剂替罗非班。对接受PCI治疗的NSTE-ACS患者，术后氯毗格雷（75mg/d）或普拉格雷（10mg/d）维持治疗至少12个月。早期保守治疗的NSTE-ACS患者入院后迅速开始阿司匹林治疗，加用氯毗格雷（负荷量后每日维持量），并持续312个月。假如反复发作心绞痛或心肌缺血、心力衰竭或严重心律失常，则应行诊断性冠脉造影。旦造影前应用GPIIb/111a抑制剂是合理的。对拟行早期PCI的患者，如选用比伐卢定抗凝治疗或术前至少6h给予氯毗格雷时（
9、300mg或以上，则不用GPIIb/HIa抑制剂。出血风险低、冠脉旁路移植术（CABG）可能性小、拟行PCI的NSTE-ACS患者入院后也可给予普拉格雷（60mg）o对已接受阿司匹林和一种曝吩毗咤类药物拟行PCI的高危NSTE-ACS患者（例如Tn增高、糖尿病、ST段明显压低），同时出血风险较小时，应考虑上游静脉给予GPIIb/IIIa抑制剂（IIb,B）o对明确的NSTE-ACS并行PCI的患者，如出血风险较小时，则术前负荷量氯毗格帘（600mg）,随后（150mg/d）治疗6天，最后（75m/d）维持。R8JK#(IA)如不能耐受阿司匹林,则叙毗格雷（I9A）选择性处理策畸初保守策略或不定
10、侵入性策略开始帆氨治疗（I t A）可接受治疗包括：依塔肝衰或普通杆索（I.A）噎达肝葵妫（I B ） 在GP II H a受体抑用暮破上 加用依塔肝*或磺达肝英蝌（II a.B）开始抗茶治疗（I . A） 可接受的治疗包括：依诺肝率或通肝*（I.A）比伐卢定（I. B）EH NSTE-ACS早期处理中I和II a类推荐不拟行PCI的NSTE-ACS患者不应使用阿昔单抗；对缺血事件低危（TIMI记分W2）的NSTE-ACS患者，给予阿司匹林和氯毗格帘治疗时，不用上游使用GPIIb/ffla抑制剂。既往卒中和（或）TIA的拟行PCI患者，用普拉格雷作双重抗血小板治疗可能有害。早期保守治疗的NST
11、E-ACS患者以后也不需要诊断性冠脉造影例如复发性心肌缺血和（或）临床症状、心力衰竭或严重心律失常的患者，则应行负荷激发试验。如激发试验表明患者并非低危，则应行诊断性冠脉造影；如为低危，则嘱患者继续长期阿司匹林治疗,氯毗格雷至少1个月（最好至1年），停用GPIIb/IHa抑制剂，继续应用普通肝素48h或低分子量肝素或磺达肝葵钠8d。假如出血并发症超过抗血栓疗效，则应考虑尽早停药。冠脉造影后拟行CABG的NSTE-ACS患者可继续应用阿司匹林；术前应停用氯毗格雷5d或普拉格雷7d。CABG术前4h停用GPIIb/IIIa抑制剂替罗非班。但CABG术前可继续应用普通肝素；1224h前停用依诺肝素，
12、必要时给予普通肝素；24h前停横达肝葵钠，必要时给予普通肝素；术前3h停用比伐卢定，必要时给予普通肝索。高危患者例如Tn增高和（或）其他高危患者，PCI前静脉应用GPnb/IIIa抑制剂。但如准备选用比伐罗定或6h前已接受至少氯毗格雷时（300mg）,则不用GPIIb/HIa抑制剂。如左室射血分数（LVEF）40%,应行冠脉造影；LVEEM0%,则行激发试验。对无并发症的患者，PCI后应停用抗凝治疗。血小板功能试验NSTEACS（或PCI后）患者接受睡吩毗咤类药物治疗时，可考虑行血小板功能试验以测定血小板抑制反应，因测定结果可能影响疗效；对NSTE-ACS患者（或PCI后）可考虑行CYP2c19功能丧失变异的基因测定。氯毗格雷与PPI联合应用在适当的临床情形下，氯毗格雷可与PPI联合应用（尽量不与奥美拉呼联用），但需注意风险与益处的平衡。恢复期和长期抗血小板治疗接受药物保守治疗但未置入支架的NSTE-ACS患者，应长期阿司匹林（75162mg/d）,氯毗格雷（75mg/d）至少1个月，最好1年。当存在阿司匹林反指征（过敏）或目肠道不能耐受（尽管应用胃黏膜保护药物）时，应给予氯毗格雷（75mg/d）
