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1、第八单元内分泌系统疾病用药【内分泌部分】从最常见的3类药物开始1.糖尿病2.甲亢3.激素第七节胰岛素及胰岛素类似物糖尿病胰岛细胞分泌胰岛素出现相对或绝对缺乏，和（或）胰岛素作用缺陷所引起。1型胰岛素分泌绝对缺乏必须用胰岛素终生治疗。2型先用口服降糖药（下一单元）。口服降糖药失效或存在禁忌证时，加用胰岛素。一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.胰岛素（1）作用葡萄糖：增加利用，加速酵解和氧化，促进肝糖原和肌糖原合成与贮存，抑制糖原分解和糖异生血糖降低。脂肪：促进合成抑制分解，使酮体减少，纠正酮症酸中毒。蛋白质：促进合成，抑制分解。（2）分类A.根据胰岛素来源：人胰岛素、牛胰岛素和猪胰岛素。B.
2、根据制备工艺：（1）由动物胰腺提取。（2）半合成或全合成。（3）胰岛素类似物。C. 根据胰岛素作用时间：（1）超短效胰岛素：门冬胰岛素、赖脯胰岛素。优点：皮下注射吸收较人胰岛素快3倍，起效迅速，持续时间短，能更加有效地控制餐后血糖。用药时间灵活，餐前或餐后立刻给药，可以达到与餐前30min注射常规胰岛素相同的效果。（2）短效胰岛素：可在紧急情况下静脉输注，又称“可溶性胰岛素”、“常规胰岛素”、“中性胰岛素”。缺点餐前30min用药，不易把握：进餐时间提前易致血糖控制不佳，延后容易发生低血糖，血糖波动较大。（3）中效胰岛素低精蛋白锌胰岛素。（4）长效胰岛素精蛋白锌胰岛素。每日注射1次。（5）超长
3、效胰岛素甘精胰岛素和地特胰岛素。（6）预混胰岛素：即“双时相胰岛素”，含有两种胰岛素的混合物，可同时具有短效和长效胰岛素的作用。2.胰岛素类似物：利用重组DNA技术，对人胰岛素的氨基酸序列进行修饰，可模拟正常胰岛素分泌时相和作用。（1）赖脯胰岛素、门冬胰岛素超短效。皮下注射1020min起效。须紧邻餐前注射，用药10min内须进食含碳水化合物的食物。（2）甘精胰岛素、地特胰岛素超长效。一日用药一次。【胰岛素速记TANG】胰岛素分好多种，短效可溶常规中。超短赖普和门冬，低精蛋白效果中。精蛋白锌效果长，甘精地特超级长。【普通的门超级短】【精长；经常】【干净的地方超级长】主要药物1.胰岛素短效。【适
4、应证】（1）1型糖尿病；2型糖尿病有严重并发症者；（2）纠正细胞内缺钾-【胰岛素的另一个重要作用TANG】胰岛素和葡萄糖合用促使钾从细胞外液进入组织细胞内。【用法与用量】全天胰岛素总量（TDI）=体重（kg）0.5U，其中基础胰岛素总量为40%，餐时胰岛素总量为60%，早餐前的剂量要大于中餐及晚餐前。2.低精蛋白锌胰岛素中效。【适应证】与短效胰岛素配合使用。【用法与用量】睡前或早餐前给药，以控制空腹血糖。3.精蛋白锌胰岛素长效【适应证】和短效胰岛素配合使用减少注射次数。【用法与用量】早餐前0.5h皮下注射1次。4.门冬胰岛素、赖脯胰岛素超短效。【适应证】控制餐后血糖，也可与中效胰岛素合用控制晚
5、间或晨起高血糖。【注意事项】超短效紧邻餐前皮下注射，用药10min内须进食含碳水化合物的食物。5.甘精胰岛素超长效。【适应证】和短效胰岛素或口服降糖药配合使用。皮下注射：一日傍晚注射1次。（二）典型不良反应【口诀TANG：脂肪萎缩低血糖，局部过敏胰岛抗】1.低血糖反应常见：心慌、出汗，面色苍白、饥饿感、虚弱、震颤、反应迟钝、视力或听力异常、意识障碍、头痛、眩晕、甚至昏迷。2.过敏反应荨麻疹、紫癜、低血压、血管神经性水肿，支气管痉挛，甚至过敏性休克或死亡。3.局部反应注射部位红肿、灼热、瘙痒、皮疹、水疱或皮下硬结。4. 注射部位皮下脂肪萎缩使用纯度不高的动物胰岛素易出现。反复在同一部位注射，可刺
6、激局部脂肪增生。5.胰岛素抵抗糖尿病者1日的胰岛素需要量大于2U/kg（如体重50kg，则1日的注射量超过100U）。【口诀TANG：脂肪萎缩低血糖，局部过敏胰岛抗】（三）禁忌证1.低血糖者。2.肝硬化、溶血性黄疸。3.胰腺炎、肾炎。（四）药物相互作用1.口服降血糖药与胰岛素有协同作用。2.肾上腺皮质激素、甲状腺素、生长激素能升高血糖，合用时能对抗胰岛素的降血糖作用。3.受体阻断剂可阻断肾上腺素的升高血糖反应，与胰岛素合用时，要注意调整（减少TANG）剂量，否则易引起低血糖。二、用药监护（）监测低血糖接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平3.9 mmol/L。预防从小剂量开始，渐增剂量。定时定量进餐
7、。避免酗酒和空腹饮酒（酒精能直接导致低血糖）。（二）正确应用1.每一次注射需要改换不同部位。2.胰岛素过量饥饿感、精神不安、脉搏加快、瞳孔散大、焦虑、头晕，严重的可出现共济失调、震颤、昏迷甚至惊厥抢救：静脉葡萄糖或口服糖类。3.混悬型胰岛素注射液（低精蛋白锌胰岛素30R、50R、70R等）禁用于静脉注射（应皮下）；只有可溶性胰岛素如短效胰岛素、超短效（门冬、赖脯）等可以静脉给药。4.尚未开瓶使用胰岛素应在210处保存。已开始使用的可在室温（最高25）保存最长46周。冷冻后的胰岛素不可使用。5.尽量首选人胰岛素；注意胰岛素类似物的过敏反应。【单元测试】与下一单元口服降糖药一并测试。 第八节口服降
8、糖药第一亚类双胍类药（注意，跟教材顺序不同TANG）代表药：苯乙双胍（乳酸酸中毒风险大）二甲双胍2型糖尿病一线用药，同时能减轻体重。尤其适用于肥胖患者。一、药理作用与临床评价（一）作用特点机制：增加糖的无氧酵解、葡萄糖的外周利用、胰岛素受体的结合和受体后作用、胰岛素的敏感性。抑制肠道内葡萄糖的吸收、糖原生成和肝糖输出。（二）不良反应1.常见：腹泻、腹痛、口苦、金属味、腹部不适。2.酮尿或乳酸性血症原因：增强糖无氧酵解，抑制肝糖原生成导致。3.少见味觉异常、大便异常、低血糖反应（单独使用很少导致，与其他药物合用增加低血糖风险）。二、用药监护（1）从小剂量开始。（2）通常需23周才达降糖疗效。（3
9、）服药期间不要饮酒，乙醇可增加降糖作用。（4）接受外科手术和造影剂增强的影像学检査前需暂停口服。第二亚类磺酰脲类促胰岛素分泌药一、药理作用与临床评价（一）作用特点药理作用刺激胰岛细胞分泌胰岛素。1.格列本脲：口服后30min起效，作用持续约1624h。2.格列吡嗪：无明显蓄积，故较少引起低血糖反应。3.格列齐特：主要由肾脏排出。4.格列喹酮：仅5%经肾排泄适用于有肾功能轻度不全者（格列喹酮肾）。5.格列美脲。（二）典型不良反应1.常见低血糖反应；体重增加；口腔金属味；食欲改变；2.血液系统粒细胞计数减少（咽痛、发热、感染）、血小板减少症（出血、紫癜）。（三）禁忌证1.1型糖尿病；2型糖尿病合并
10、严重并发症者。2.格列齐特禁用于应用咪康唑治疗者。二、用药监护（一）继发失效问题患者在使用磺酰脲类降糖药之初的1个月或更长的时间，血糖控制满意，但后来疗效逐渐下降，最后不得不换用或加用其他口服降糖药及胰岛素治疗。（二）心血管安全性格列本脲对缺血的心肌可能有害。（三）辨证用药（1）按高血糖类型不同选择：A.空腹血糖较高长效：格列齐特和格列美脲（空腹特别美）；B.餐后血糖升高短效：格列吡嗪、格列喹酮（餐后比较魁梧）；C.病程较长、且空腹血糖较高格列本脲、格列美脲、格列齐特或上述药的控、缓释制剂。（2）轻、中度肾功能不全者格列喹酮。严重肾功能不全胰岛素。（3）既往发生心肌梗死或存在心血管疾病高危因素
11、格列美脲、格列吡嗪（心灵比较美）。急性心肌梗死者：急性期胰岛素，急性期后磺酰脲类。（4）格列本脲降糖作用强，一定要注意不可过量。（5）促胰岛素分泌药须在进餐前即刻或餐中服用，因为服药后不进餐会引起低血糖。（6）应激状态如发热、昏迷、感染和外科手术时必须换胰岛素治疗。第三亚类非磺酰脲类促胰岛素分泌药“餐时血糖调节剂”餐前即刻服用（无需餐前0.5h服用）。瑞格列奈、那格列奈、米格列奈。一、药理作用与临床评价（一）作用特点机制以“快开-速闭”的作用机制，通过与受体结合以关闭细胞膜中ATP-依赖性钾通道，使细胞去极化，打开钙通道，快速促进胰岛素早期分泌，降低餐后血糖。特点吸收快、起效快、作用时间短。既
12、可降低空腹血糖，又可降低餐后血糖。（二）不良反应1.常见低血糖反应、体重增加、呼吸道感染、类流感样症状、咳嗽；2.心血管不良反应：如心肌缺血。（三）禁忌证1.1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒者；严重肝、肾功能不全者。2.妊娠及哺乳期，12岁以下。二、用药监护（1）与其他降糖药合用有协同作用，易出现低血糖即服糖果或饮葡萄糖水缓解。（2）瑞格列奈和那格列奈降糖作用呈血糖依赖性，较少引起低血糖，建议餐前1015min给药。第四亚类葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。一、药理作用与临床评价（）作用特点机制竞争性抑制双糖类水解酶葡萄糖苷酶的活性减慢淀粉等多糖分解为双糖和单糖（如葡萄糖），延缓单糖
13、吸收，降低餐后血糖峰值。应于餐中整片（粒）吞服。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。老年人、中国及亚洲人群的饮食谱（以碳水化合物为主）。不增加体重，并且有使体重下降的趋势。（二）不良反应十分常见胃胀、腹胀、排气增加、腹痛、胃肠痉挛性疼痛、肠鸣响为什么？答：服后使未消化的碳水化合物停滞于肠道，由于肠道细菌的酵解，使气体产生增多。（三）禁忌证A.有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者；B.Roemheld综合征；C.严重的疝气；D.肠梗阻和肠溃疡。二、用药监护（一）减少不良反应胀气预防：缓慢增加剂量和控制饮食。服药时从小剂量开始，逐渐加量。单独服用不会发生低血糖。阿卡波糖口服较少吸收。（二）救治低血糖反应不宜应用蔗糖需用葡萄糖。第五亚类胰岛素增敏剂罗格列酮和吡格列酮。（罗格吡格，同样敏感TANG）。一、药理作用与临床评价（）作用特点机制增加骨骼肌、肝脏、脂肪组织对胰岛素的敏感性，提高细胞对葡萄糖的利用降低空腹血糖、餐后血糖及胰岛素和C肽水平。仅在有胰岛素存在的情况下才发挥作用不适用于1型糖尿病或糖尿病酮酸中毒患者。（二）典型不良反应1.常见体重增加和水肿。2.心力衰竭。3.骨关节系统中常见背痛、肌
