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1、禄丰县第二人民医院卫生监督检查整治报告禄丰县卫生局卫生监督所：5月日,由州县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗执业、医院感染管理、医疗废物管理、消毒供应室管理、母婴保健服务工作、依法执业和医疗风险防备方面进行了现场检查,并提出了监督整治意见。我院在接到书面整治告知后,院领导高度注重，立即成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院存在的问题进行了督促整治。现将医院整治状况报告如下：一、卫生技术人员管理整治措施（一）全院医务人员开展医疗卫生法律法规学习，把执业医师法母婴保健法,医疗机构管理条例护士条例处方管理措施病历书写规范等规范和学习列入工作的年终考核。(二）坚持依法执
2、业，规范执业范畴 。 1、严禁无证行医 医疗机构执业许可准时效验 。2、各科室严格按照医疗机构执业许可范畴从事执业活动,严禁超诊断科目行医。 3、既有执业医师、执业助理医师3人。其她未获得资格证的人员都在执师、助师的指引下工作，有执业护50人,护理人员都在执业护士指引下工作。严禁无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。 4、外出急诊及会诊严格按医疗外出会诊管理暂行规定执行 。5、调节了未获得资质的护理人员离开临床岗位按排到其她岗位。6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时精确完整规范。病历处方护理记录必须照卫生部制定的病历书写基本规范中医病历书写基本规范处方管理措施等进行规范书写,并在规定的时
3、间内完毕,不得随意变更格式或简化项目内容,不得延误完毕时间。 二、加强医院感染管理整治措施1、加强组织领导,健全医院与科室感染管理的组织机构，成立了医院感染管理小组,由分管业务的院长担任组长,并增设专职工作人员,负责全院的医院感染管理工作,每周定期或不定期下科室督促、检查和监测，加强对科室医院感染的管理力度。2、感染管理小组的职责体现。感染管理科是全院感染管理的专职人员,而感染管理小构成员是科室的专职人员,小构成员要充足发挥自己的积极性、责任性,遵守自己的职责,加强监督和指引,在检查中更多协调各科室,将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以贯彻解决,使各项检查工作更加条理化、规范化。3、
4、加强在职培训,提高全员结识，积极参与院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，特别着重培训感染管理小构成员，再由感染管理小构成员随时对科室人员进行指引。认真组织了基层医疗机构医院感染管理基本规定和医院感染管理措施等法律法规的培训,做到了有记录有考核。我院把医院感染教育工作列入感染管理的首要问题来抓,制定切实可行的在职培训筹划，对不同职业人员进行针对性的感染管理知识教育。4、严格监督考核,增进制度贯彻。制度贯彻的好坏,是评价工作的标尺，医院感染监控人员应以医院感染管理措施和消毒技术规范为根据,常常性地进行实地检查考核。对检查中浮现的不合理现象予以对的指引，并做好记录,为下次检查重点奠定基本。
5、5、全院各环节全程监督。医疗废物的后期处置归于后勤部门,感染科专职人员要进行监督;一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科,感染科备案、检查；医院有关大型设备的配备及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等,这些环节均规定感染科的参与。三、医疗废物管理整治措施1、建立健全医疗废物管理组织及管理制度。成立医院医疗废物管理工作领导小组，小构成员涉及医务部门、护理部门、感染管理部门、后勤及各临床、医技科室的负责人。明确各部门工作职责,实行分级管理责任制。设立感染管理科为医疗废物管理监控部门，对医疗废物管理的各个环节定期进行监督、检查,并把监督、检查的成果及时向有关人员反馈，根据需要在不
6、同范畴内进行公示。同步通过监督、检查以评价各项规章制度、各部门职责的贯彻、到位状况、培训与宣传的效果，以及医疗废物管理措施的效果等。 2、完善医疗废物处置工作流程。根据医疗废物管理条例有关法律法规的规定，结合我院实际状况，制定了禄丰县第二人民医院医疗废物处置流程图,并张贴于各医疗废物产生科室醒目位置处。规范、指引各科室按照医疗废物分类目录的规定，对医疗废物进行分类、收集、处置等管理。3、配备医疗废物收集、处置等有关设施、用品,保障工作措施贯彻到位。购进医疗废物专用包装袋、专用垃圾桶、暂存周转桶、利器盒等设施，对医疗废物进行分类收集解决。为医疗废物处置工作人员配备工作服、手套、口罩、帽子等防护用
7、品，以保障有关工作人员的职业卫生安全。4、设立医疗废物暂存间，严格暂存管理。鉴于我院科室不健全,规模较小，医疗废物产生量小的实际状况,运用既有地点,设立了一间专用的小型医疗废物暂存间。其外张贴医疗废物警示标记,其内放置专用的医疗废物周转桶，严格医疗废物暂存管理。5、完善登记资料,严格档案管理。制作医院医疗废物处置交接登记表,对医疗废物的产生科室、来源、种类、数量、最后去向以及经办人、监督人等信息进行具体的等记。登记资料一式两份，分别由医疗废物产生科室和监管部门保管，保存三年以上备查。6、医疗废物处置。极积联系有关资质部门，签订医疗废物解决合同，将医疗废物处置交由该部门集中解决。四、规范消毒供应
8、室整治措施1、医院投入近佰万元的资金通过政府招标改造了供应室,现即将投入使用,改造后周边环境清洁、无污染源,位置距临床科室的距离合理，以便下收下送,避免露天运送，光线充足、通风良好 ,墙壁及天花板光滑无裂隙,无尘,地面光滑易清洗消毒，无菌间内不得有下水道，污染区、清洁区、无菌区划分明确,并有实际的屏障，标志明显。人、物分流，工作区与生活辅助辨别开，有无菌、清洁、污染物品通道或窗口。物流途径由污到洁,强制通过,没有交叉逆行。2、严格分级规范管理，明确职责以及完善工作规划、目的,有关资料分类。3、我院根据医院消毒供应室操作技术规范及有关制度原则打包灭菌,定期加强督查。4、协调委托有关单位：对灭菌器
9、、消毒液、纯水、空气进行生物学监测。五、母婴保健技术服务管理整治措施、加强培训，先后两次组织产科医务人员到州妇幼保健院培训母婴保健技术服务执业许可证，掊训人员合格率达到10%，做到了从业人员人人有证，执证上岗。2、加强产科安全管理。我院严格按照国家卫计委加强产科安全管理十项规定和有关严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品的告知的规定，做好产科安全管理和母乳代用品管理工作。建立新生儿身份辨认、交接制度和流程，新生儿交接由医护人员和家属签字确认,新生儿检查、治疗离开病区的有家属陪伴，建立24小时监控管理制度。对胎儿、婴儿遗体纳入遗体管理范畴，按照规定程序解决。严禁买卖和非法处置胎儿附属物的行为。严
10、格按照规定程序做好新生儿出生缺陷登记报告和新生儿出生医学信息的管理,严禁泄露新生儿出生医学信息。3、加强产科病区管理,避免无关人员进出病区，杜绝影楼、母乳代用品等机构人员进入病区宣传产品、索取新生儿及家属信息资料。医务人员不得向孕妇及婴幼儿家庭推销宣传和提供母乳代用品。4、加强超声诊断仪管理，超声诊断波及胎儿性别鉴定，是打击“两非”治理重点。规范执行中晚妊诊断双签字制度,杜绝非法鉴定胎儿性别的行为。六、依法执业整治措施（一）按照县级医院建设原则的规定，合理设立科室,配备必要的人员和设备。在门诊大厅醒目位置悬挂医疗机构执业许可证和母婴保健技术服务许可证，设公示栏公示医院简介、人员信息及收费原则和基本药物价格。(二)规范人事管理，完善专业技术人员档案。按照执业医师法、执业护士法等法规的规定,医、护、药、技人员持证上岗，执业医师证书、注册护士证书、麻醉药物培训证书、母婴保健技术服务证书等有关资质、资格证书复印存档备查。（三）加强医院内部管理，建立健全各项管理规章制度。、医疗投诉及解决制度,2、贯彻医疗核心制度，、传染病防控工作制度，4、院内感染工作制度,5、处方点评及病历评审工作制度，6、消毒、隔离制度,7、药物管理制度，8、质量控制制度，、人员培训、工作自查、重点科室监测工作制度,10、人员岗位职责等。 禄丰县第二人民医院1月30日
