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1、甲状腺大体形态图图甲状腺体表投影图、图形。（图组成，中间以峡部相连，呈叶甲状腺位于甲状软骨下方、气管的两旁。由左、右一、甲状腺的大体形态第一章甲状腺手术解剖生理基础，术中注意极少数人可有一叶缺如或峡部缺如（图图向上延伸，长者可达舌骨（图探查清楚。少数人另有一锥体叶。锥体叶一般偏向左叶，从峡部。在施行甲状腺手术时，无论采用何种术式，均应常规切除峡部。如有锥体叶者，亦应切除之，否则可遗留隐匿在锥体叶内的病变。原发性甲状腺功能亢进病人术后锥体叶可增生肥大，而造成甲状腺功能亢进复发。甲状腺各种变异甲状腺左、右叶常呈锥体状，一般每叶的大小为，一般右叶比左叶稍大，且右叶的上极比左叶高，而下极则比左叶低。峡
2、部常呈正方形，附在第前面，宽、厚约“看不见”。如甲状腺“摸得着”或“看得见”，则提示甲状腺肿大。女性甲状正常甲状腺面积为、第气管环、第。正常甲状腺既“扪不着”，更，质量腺比男性略大而重。老年人甲状腺萎缩，质量仅为青壮年的个分支；下极有甲状腺下动脉，来自锁骨下动脉分图甲状腺的被膜和毗邻二、甲状腺的被膜甲状腺有层被膜覆盖，紧贴甲状腺表面的一层称甲状腺固有膜（又称内被膜），其伸入到甲状腺实质内，将腺体分为许多小叶。另一层为外科被膜（又称假被膜），位于甲状腺固有膜的表面。层被膜之间有疏松的间隙，称“外科囊”。在施行甲状腺手术时，务必从此间隙进入，以显露甲状腺，否则操作困难。（图三、甲状腺的血液循环次。
3、每叶的上极有甲状腺上动脉，系来自颈甲状腺血液供给非常丰富，几乎是全身的循环血量每分钟便流经甲状腺外动脉的第支。内支为感觉支，它与甲状腺上动脉的喉图支。甲状腺上、下动脉之间，以及上、下动脉分支之间与咽喉部、气管、食管动脉之间有广泛的吻合沟通，故在施行甲状腺手术时，结扎甲状腺上、下动脉，不会引起残余甲状腺的缺血。甲状腺的静脉有甲状腺上、中、下支静脉。其上、中静脉汇入颈内静脉，下静脉直接汇入无名静脉。（图甲状腺的动、静脉四、甲状腺与喉上神经的关系喉上神经起自结状神经节，经颈内动脉后方斜向内下，在接近喉时分为内、外支伴行，穿甲状舌骨膜入喉，分布在喉内黏膜上，主管上喉部黏膜感觉；外支与甲状腺上动脉及其分
4、支伴行至环甲肌，支配环甲个分叉在左侧绕过主动脉弓，右侧绕过锁骨下动脉而返回肌运动，使声带紧张。如喉上神经内支损伤，上喉部膜感觉丧失，则表现为“呛水”；外支损伤则致环甲肌麻痹，声带松弛，表现为“低音”。在施行甲状腺手术时，一定要保护好喉上神经，使之勿受损伤（图甲状腺与喉上神经的关系五、甲状腺与喉返神经的关系迷走神经在颈总动脉与颈内静脉之间下行，进入胸腔后，它图的第颈部，多在甲状腺下动脉的分叉间穿过，沿气管、食管沟上行，于环状软骨下角的后方进入喉壁，支配喉部肌肉运动。一侧喉返神经受损，出现“声嘶”；如双侧喉返神经受损，则可出现永久性声嘶或失声，甚至出现呼吸困难，常需作气管切开。在施行甲状腺手术时，
5、术者应高度重视对喉返神经的保护，特别在甲状腺下动脉分叉处、环状软骨入喉处，称喉返神经的“危险区”，在，重甲状腺与喉返神经的关系图六、甲状腺与甲状旁腺的关系叶背面内侧共有个甲状旁腺，左、右各甲状腺左、右个，上、下各个。每个甲状旁腺大小为，为椭圆略扁平的红褐色腺体，但成人因被有脂肪而为黄色。甲状旁腺分泌甲状旁腺素，调节体内的钙、磷代谢。如甲状旁腺的血液供应受损，或被切除，术后则血清钙低、磷高，轻者病人表现为面部、唇或手足有针刺感、麻木感或强直感，严重者则出现手足搐搦。在施行甲状腺手术时应注意保护甲状旁腺勿被误切（图七、甲状腺的淋巴回流甲状腺的淋巴管网极为丰富，其引流淋巴结也较多。甲状腺。此处操作时
6、尤应谨慎（图腺癌颈部淋巴结清扫术的基础（图八、注意事项凡施行甲状腺手术的术者，必须十分熟悉甲状腺及其相级淋巴结：颈后三角、前上纵隔甲状腺与甲状旁腺的关系（甲状腺后面观）图区域性淋巴结如下。甲状腺周围淋巴结：包括喉前、气管前、气管旁（喉返神经组织在内）淋巴结。颈内静脉前面及侧面的上、中、下组淋巴结。第及颌下、颏下淋巴结。甲状腺癌的颈淋巴结转移，最多见的是颈内静脉中组，其次为颈内静脉下组。颈内静脉上组淋巴结转移多发生在甲状腺上极的病变，颈后三角的淋巴结转移尚不多见，颌下三角及前上纵隔淋巴结转移极少。熟悉甲状腺淋巴回流是甲状、图甲状腺的淋巴回流图，有些喉返神经可绕过甲图甲状腺癌淋巴转移途径关的解剖，
7、方能保证甲状腺手术的质量。如对甲状腺的相关解剖知识不甚了解，绝不可贸然施行甲状腺手术，否则易发生术后并发症，给病人造成难以补救的医源性损伤。甲状腺可以因发育异常而造成甲状腺解剖变异，包括异位甲状腺、锥体叶的异常发育、峡部缺如或一叶先天性不发育、喉返神经的变异、动脉的变异、甲状旁腺的变异等，特别是喉返神经变异尤多。喉返神经有时可位于气管食管沟间的外侧，尤其是右侧喉返神经，有时可远离气管状腺，沿甲状腺下动脉向上返行，或从环状软骨水平直接发出于迷走神经而入喉，称“不返的喉返神经”，故在施行甲状腺手术时，术中应解剖仔细、操作细致，绝不可将大把大把的组织结扎、切断。某些病人的甲状旁腺可隐匿在甲状腺腺体内
8、，故对切下的腺体应仔细检查是否有可疑的甲状旁腺样组织存在。朱岩李允山以游离形式释放入血液循环甲状腺滤泡合成及分泌的激素，血清甲状腺素（又称四碘甲腺原氨酸，）检测：是、清蛋白和甲状中中，并迅速与血浆中甲状腺结合球蛋白（）相结合，仅呈游离状态。目前腺结合前蛋白（的测定方法有酶标免疫法（、竞争性蛋白质结合分析法）及放射免疫分析法（）等，大部分医院采用现成的商品试剂盒进行检测。各家医院应建立自己的正常参考范围，临床医师分析结果时，应以检测医院的正常参考范围为准。）检测：除在甲状腺内合成转换而来。正常人每天分泌的血清三碘甲腺原氨酸（外，主要由外周组织中的约碘而成为在外周组织中快，无论代谢速度较更重要。检
9、测方法为对代谢及垂体的负反馈都比测定是诊断甲状腺功能亢进的等。各家医院应建立自己的正常参考范围，并以本医院的正常参考范围作为参照进行临床分析。灵敏指标。、游离游离的和和与蛋白质结合，仅有。只有一、甲状腺功能检测甲状腺的主要功能是合成、储存和分泌甲状腺激素。甲状腺、）测定：血浆中是的和是能透过细胞膜在靶细胞中发挥生物效应，所，的检测。括状腺手术，术前对每一例手术病人都须进行甲状腺功能检测，包和种。施行甲激素是一类含碘酪氨酸的有机结合碘，分第二章甲状腺功能检测及其他测定是诊断甲状腺功能亢进的敏感指标之一。降低。一般是首先降至正常，然后为迟。如一些非甲状腺疾病中，此点可增高，但其常伴有明显的低恢复正
10、常，与值随疾病控制而下降较对慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）在隐性或早期诊断甲状腺的检测。检测方法有现成的商品试剂盒，可采用等，各家医院应建立自己的正常参考范围。目前，此项检测尚未列入常规。二、甲状腺免疫学检查病）、慢性淋巴细胞性甲状原发性甲状腺功能亢进（更为灵敏，且在早期和复发等。目前各家医院多采用的增高比可以准确地反映甲状腺的功能状态。甲状腺功能以检测亢进病人和时即可明显增高。检测方法有血清促甲状腺激素（降低提示甲状腺功能亢进。测定方法有）测定：反三碘甲腺原氨酸（子而成。每天约有的向对血清与现成的商品试剂盒进行检测，并应建立自己的正常参考范围。）测定：泌的一种糖蛋白激素，作用于甲状腺
11、，与甲状腺滤泡上皮细胞膜上的特异受体结合，促进甲状腺激素合成与分泌。是垂体腺细胞分是甲状腺增高，提示甲状腺功能减退，功能检查中的必检项目。及法等，各家医院应建立自己的正常参考范围。的主要来源是外周组织经与脱碘酶的作用，内环的第转变成在的生物活性仅为的含量有显著差别。甲状腺功能亢进病人和甲状腺激素的水平有作用。在不同生理及病理状态下，样明显增高，可供鉴别诊断参考。在抗甲状腺药治疗中，均低于正常，则提示用药过量。功能减退时亦具有较大诊断意义。不少医院进行个碘原位脱出或第，而的转化呈竞争性抑制，对调节体内一、腺炎、特发性甲状腺功能减退等病人的血清中有多种异常的免疫）检查。甲状腺组织有选择性摄射型计算
12、机断层显像（碘、锝的能力。通过叶，中间以峡部相连，检查，可清楚显示甲状腺的大小、形态、位置和甲状腺对放射性核素的摄取功能情况，且能估算出甲状腺的质量、面积和各种性状的甲状腺结节。有助于甲状腺结节性质的评估、异位甲状腺及甲状腺功能亢进的诊断。正常的甲状腺位于颈前区气管的两旁，分左、右，质量呈形。少数人可有锥体叶，面积根据甲状腺结节（肿块）与正常部位甲状腺对放射线的吸附能力的对比，可将甲状腺结节（肿块）区分为“热”、“温”、“凉”、“冷”结节。如果结节部位的放射线分布密度浓聚，比周围正常甲状腺部位的放射线分布密度还浓聚些，则称“热结节”（图等，目前已有现成的商品试剂）和）测定：常用的测定方法有测定
13、。疫学检查中，最常用的有抗甲状腺球蛋白抗体（、间接血凝法（盒，以浓度比例表示结果，各家医院应建立自己的正常参考范围，一般是。抗甲状腺微粒体抗体（）测定：检测方法有和等，目前已有现成的商品试剂盒，各家医院应建立自己的正常参考范围。阳性率可达以上，本病在不同的阶段慢性淋巴细胞性甲状腺炎属自身免疫性疾病，阳性率可达病，也可与甲状腺癌或结节性可以出现甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退。在甲状腺功能亢进阶段如完全按原发性甲状腺功能亢进治疗，则可造成终身甲状腺功能减退。但此病也可合并甲状腺肿等甲状腺疾病并存。采取手术治疗时应特别谨慎，术前检查显得尤为重要。三、甲状腺放射性核素显像甲状腺的形态学检查，除常用的超
14、检查外，尚有单光子放球蛋白及免疫活性物质，包括细胞免疫及体液免疫。甲状腺的免超检查发现甲状腺有小结节，检查。对仅超检查。对甲状腺结节病人，热结节温结节凉结节冷结节图图图图四、注意事项水平状腺功能，即检测临床医师在为病人施行甲状腺手术前，一定要检查其甲。如果术前不了解病人的甲状腺功能状况，贸然施术，术后则可能发生严重的并发症，如甲状腺危象。如果为节省病人经费，则只检测也可。如果术前检测对甲状腺功能亢进病人或可疑为慢性淋巴细胞性甲状腺炎者，术前宜加查明显增高，则应想到病人可能有或合并存在慢性淋巴细胞性甲状腺炎，则在术中对甲状腺的切除量要妥善考虑。甲状腺的形态学检查首选可酌情加做，则不必行而临床不能
15、明确扪及的甲状腺结节（检查，因其对手术术式并无实际意义上的帮助。朱岩张洪德、但并非“冷结节”都是甲状腺癌。则称“冷结节”（图。甲状腺癌的结节一般为“冷结节”，则称“凉结节”（图；如果结节部位完全没有放射线吸附，；如果大体一致，则称“温结节”（图；如果稀疏些，第三章甲状腺手术术前常规检查、手术体位及切口一、甲状腺手术术前常规检查凡施行甲状腺手术，除一般手术的常规术前检查项目外，甲状腺手术术前还应常规进行下述检查。血、尿、粪便常规检查：注意血小板计数是否正常。凝血功能检查。：应特别注意血清钙、磷是否正常。电解质检查（是否正常。超检查：了解甲状腺肿块（结节）的性状（实甲状腺功能检查：特别注意甲状腺性
16、或囊性、混合性）、数量、大小、位置及同侧颈鞘内淋巴结情况。颈部正、侧位片：了解气管是否移位、狭窄，线胸片以及有无胸骨后甲状腺肿，并可了解甲状腺肿块的钙化情况。常规声带检查：特别是有甲状腺手术史者，尤应了解原手术侧声带活动情况。天。合并有甲状腺功能亢进者，入院后清晨应测基础代谢率）连续常规心电图检查及了解血压、血糖情况。双膝下垫枕或足底垫以足托板，以防病人身体下滑（图，以保证颈部充分后伸，手术床上身抬高头板放下术常规体位”。即病人取仰卧位，肩下垫枕，头部固定在头圈内，施行甲状腺手术所采取的体位，一般采取所谓“甲状腺手二、甲状腺手术常规体位图如施行甲状腺癌颈淋巴结清扫术时，则在完成甲状腺手术后，将病人面颈部转向对侧（图用号丝线作一皮肤压迹，并用手术刀背作几条与切口线相垂直的处，按颈部皮纹作皮肤弧形切口，预先于胸骨柄上行甲状腺手术，一般作低衣领皮肤切口。图甲状腺手术的切口：施甲状腺癌手术体位三、甲状腺手术切口甲状腺手术常规体位图消毒、铺单：皮肤消毒的范围为下达双乳头水平，上达下颌部，两侧抵颈后线，包括两肩。皮肤消毒后，颈部两侧垫
