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1、附表1季节性流感和甲型 H1N1 流感暴发疫情报告表报告单位：疾病预防控制中心 报告时间：年月日县（区）级疾病预防控制机构首次疫情核实时间：年月 日一、疫情概况1. 事件发生详细地点:省市县（区）乡（镇、街道）村（社区、居委会）2. 单位名称： 单位人数： 如疫情发生单位为学校或托幼机构，学生：人，教职员工：人3首例发病时间：_年_月_日，末例发病时间：_年_月_日4. 年龄分布：确诊病例急性发热呼吸道年龄组（岁）轻症病例数 重症（危重）病例数 死亡病例数住院病例数感染病例数#5岁以下51718 4950 6465岁及以上合计注：#病例定义参照填表说明，不包含确诊病例数。5. 病例发病时间分布
2、：每日新增病例统计表新增急性发累计急性发热呼吸日期（年/月/日）*热呼吸道感 新增确诊病例数 累计确诊病例数道感染病例数#染病例数#注：*自首例病例发病之日起开始，逐日填写；#病例定义参照填表说明，不包含确诊病例数。二、采样及检测阳性病例数采集呼吸道标 检 测 病甲型 混合型（型别本的病例数 例数 A（H1N1）A（H3N2） 甲 型 H1N1 未分亚型 乙型/亚型）& 流感注：&混合型指在同一个病例的呼吸道标本中检测出两种或以上的流感病毒型别， 请在表格中注明检测流感病毒的型别/亚型。三班级停课或关闭学校或托幼机构措施（仅学校或托幼机构暴发疫情填写）1该学校或托幼机构共有个年级，个班，各年级
3、的班数分别为2.是否采取班级停课（定义参照填表说明）的措施 （1）是（2 ）否如果是，停课年级，班级数，停课学生数开始停课时间年月日，复课时间年月日。3是否关闭学校或托幼机构（定义参照填表说明） （1）是（2）否如果是，关闭时间年月日，复课时间年月日。季节型流感和甲型 H1N1 流感暴发疫情报告表填表须知1.填表单位：负责季节性流感或甲型 H1N1 流感暴发疫情核实的县（区）级疾病 预防控制机构2填报时限：核实暴发疫情后2小时内，在“突发公共卫生事件报告系统”进行 网络直报。3填报说明：（1）填表单位填写突发公共卫生事件信息报告卡及季节性流感和甲型 H1N1 流感暴发疫情报告表。原流感样病例暴
4、发疫情监测报告表不再填写和网络 直报。（2）首例发病时间填写本次暴发疫情中第一例急性发热呼吸道感染病例的发病 时间，末例发病时间填写本次暴发疫情中最后一例急性发热呼吸道感染病例的发 病时间。急性发热呼吸道感染病例定义：发热（体温37.5）,和/或咳嗽、咽痛、鼻塞、 流涕 4 种呼吸道症状之一者。（ 3）班级停课或关闭学校或托幼机构措施参照以下定义填写： 班级停课定义：非节假日的时间，部分班级放假。 关闭学校或托幼机构的定义：非节假日的时间，所有学生均放假。（ 4）暴发疫情事件中的确诊病例要与“疾病监测信息报告管理系统”中的病例个案进行关联，未在“疾病监测信息报告管理系统”报告的确诊病例要进行补
5、报。（ 5）承担检测工作的网络实验室，要在“中国流感监测信息系统”中录入标本 的实验室检测结果。报告该起疫情的疾病预防控制机构负责将标本信息和“疾病 监测信息报告管理系统”中病例个案进行关联。（ 6）在暴发疫情调查处理的进程中，各级疾病预防控制机构要及时对季节性 流感和甲型 H1N1 流感暴发疫情报告表首次报告并进行更正，并做好进程报告 和结案报告。附表2甲型 H1N1 流感重症病例调查表一、基本信息1姓名 2性别男 女3出生日期口年月日如果不知道其生日，请填写年龄阴历 口阳历 口不清楚口岁或月（婴幼儿）4国籍中国口其他，请详述5. 民族汉族口其他，请详述6. 身高cm7.体重.kg8.身份证
6、号码：二、发病诊疗经过和主要临床表现1发病日期口年月日2诊断日期口年月口日3首次就诊日期口年月日 4入院日期口年月口日5是否是甲型H1N1流感重症病例？是否不清楚6是否是甲型H1N1流感危重病例？是否不清楚三、既往健康信息1是否有以下慢性基础疾病？慢性肺部疾病是 否 不清楚如果是，哮喘支气管扩张慢性支气管炎肺气肿慢性阻塞性肺疾病阻塞性睡眠呼吸暂停综合征其他 ICD-10编码或ICD-9编码心血管疾病是 否不清楚如果是，高血压冠心病心肌病其他， ICD-10编码或ICD-9编码代谢性疾病是 否不清楚如果是，糖尿病高脂血症其他ICD-10编码或ICD-9编码慢性肾脏疾病是 否不清楚如果是，肾小球肾
7、炎肾盂肾炎其他ICD-10编码或ICD-9编码慢性肝脏疾病是 否不清楚如果是，乙型肝炎脂肪肝 肝硬化其他ICD-10编码或ICD-9编码发病前1年患有癌症/肿瘤是 否 不清楚如果是，其他ICD-10编码或ICD-9编码发病时处于免疫抑制状态（HIV/AIDS、糖皮质激素或免疫抑制药物治疗、或器官移植后） 是， 否 不清楚神经系统或神经肌肉功能障碍是 否不清楚如果是，癫痫发作 脑炎脑膜炎中枢性瘫痪其他_ICD-10 编码_一或ICD-9编码格林巴利综合征是否不清楚其他疾病1ICD-10 编码_或ICD-9编码其他疾病2 -ICD-10 编码_或ICD-9编码其他疾病3 -ICD-10 编码_或I
8、CD-9编码2是否怀孕？是否不清楚如果是，孕期周，第次3.疫苗接种史发病前1年是否接种过季节性流感疫苗？是否不清楚发病前1年是否接种过甲型H1N1流感疫苗？ 是否不清楚4有无过敏史是，过敏源是 否 不清楚四、治疗1.发病后是否使用神经氨酸酶抑制剂类抗病毒药物治疗？是 否（跳至“氧气治疗” 不清楚（跳至“氧气治疗” 如果是，请填写以下内容神经氨酸酶抑制剂类抗病毒药物名称奥司他韦（达菲、奥尔菲、欧瑞斯等）军科奥韦是否不清楚扎那米韦开始使用日期:主要使用剂次:不清楚不清楚 口年月日，累计服用天数：天次/天， 主要使用剂量： （毫克/次）是是否否2是否使用中医药治疗？是 否（跳至“糖皮质激素治疗” 不
9、清楚（跳至“糖皮质激素治疗”如果是，药物名称：开始使用日期：口年月日，累计服用天数：天3是否使用糖皮质激素治疗？是 否（跳至“抗生素治疗” 不清楚（跳至“抗生素治疗”）如果是，药物名称： 剂量： （毫克/天）开始使用日期：口年月日，累计服用天数：天4是否使用抗生素治疗？是 否不清楚5是否进行氧气治疗？是 否（跳至“其他治疗” 不清楚（跳至“其他治疗”如果是，请填写氧气治疗类型鼻导管吸氧是否不清楚面罩吸氧是否不清楚无创正压通气是否不清楚气管插管呼吸机支持是否不清楚气管切开呼吸机支持是否不清楚其他6是否因病情需要收治ICU?是，匚 天否不清楚五、并发症1肺炎如果是，病毒性肺炎是细菌性否士肺炎不清楚
10、真菌性肺炎 不清楚2急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是否不清楚3.呼吸衰竭是否不清楚4肝功能不全是否不清楚5.肾功能不全是否不清楚6心力衰竭是否不清楚7.弥散性血管内凝血（DIC）是否不清楚8神经系统并发症是否不清楚如果是，请详述9、感染中毒性休克是否不清楚10.其他1其他2_六、结局1疾病转归：治愈好转死亡2如果治愈，流感症状消失日期:匚年月日3.出院日期：口年月 日主要出院诊断：ICD-10 编码一_或 ICD-9 编码次要出院诊断：ICD-10 编码一_或 ICD-9 编码4如果死亡，死亡日期：口年月匚日直接死因（a）直接导致死亡的疾病或情况）：ICD-10 编码_或ICD-9编码一间接死因（b）引起（a）的疾病或情况）：ICD-10 编码_或ICD-9编码一根本死因（引起（b）的疾病或情况）：_ICD-10 编码_或ICD-9编码一填报单位： 填报时间：口年月日填报人：
