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1、精选优质文档-倾情为你奉上附件 编号： 永春县县城慢性病家庭医生签约服务协议（参考样本）甲方：永春县 街道社区卫生服务中心社区卫生服务中心热线电话 家庭医生 联系电话： 团队成员 乙方：姓名 身份证号码： 医保卡号 联系电话： 现住址： 街道 居委会 路号 室甲、乙双方共同确定： 代表家庭医生服务团队为乙方提供家庭医生式服务的第一责任人（家庭医生服务签约医生）。乙方： 成员1： 身份证号码： 与乙方关系： 成员2： 身份证号码： 与乙方关系：成员3： 身份证号码： 与乙方关系： 成员4： 身份证号码： 与乙方关系： 乙方自愿邀请甲方为其家庭健康服务医生。为提高本社区居民健康管理水平，推行社区卫
2、生服务契约化，甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：一、甲方作为服务的提供者，主要提供基本医疗、基本公共卫生服务和个性化服务项目。甲方承诺为乙方提供以下签约服务：1.基本医疗服务1.1提供一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病VIP诊疗服务（相对独立就诊服务区，每次诊疗时间不低于10分钟，个性化健康指导）。 2.基本公共卫生服务2.1 居民健康档案的建立和维护；2.2 健康评估、健康促进、健康干预；2.3 06岁儿童健康管理；2.4 孕产妇健康管理；2.5 老年人健康管理服务；2.6 预防接种服务；2.7 传染病报告和处理；2.8 高血压患者健康管理；2.9 型糖尿
3、病患者健康管理；2.10 重性精神疾病患者管理；2.11 中医药健康管理。3.个性化服务3.1 由专科医师个性化技术指导。根据病情需求，由家庭医生预约，接受二级医院专科医师技术指导。 3.2 由“家庭医生服务团队”提供个性化健康管理、健康评估、健康咨询服务。协助签约居民参与社区自我健康管理团体活动，开展自我健康管理。利用手机APP或微信公众号服务平台，提供便捷的健康咨询服务。3.3 上级医院专家预约服务及转诊服务。优先提供上级医院专家门诊预约（根据病情优先享受名院、名科、名医预约服务）、大型仪器设备检查预约及根据病情需要的转诊服务。3.4 社区门诊预约服务。家庭医生会根据病情有针对性的为签约居
4、民办理下次门诊预约服务。3.5 为高血压、糖尿病等慢性病签约对象提供慢性病精细化管理服务。重点为高血压、糖尿病等慢性病人提供日常随访、定期检查及全程健康管理等服务。根据病情发展及控制情况提供适时动态转库服务。病情不稳定期纳入强化管理库，由家庭医生服务团队提供强化管理服务；病情稳定期纳入常规管理库，在专科医师指导下由全科医生团队提供常规管理服务；强化管理库及常规管理库病人依据病情实行动态流动，需转专科医师时优先及时安排。3.6 为65岁以上老人提供日常随访、定期检查及全程健康管理等服务。为80岁以上老年人及失能半失能老人免费提供每年不少于1次上门出诊服务。签约老人可享受包括测血压、体格检查、用药
5、指导、健康咨询等服务。3.7 为严重精神障碍患者提供每年至少随访 4 次服务，每次随访对患者进行危险性评估；每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助；在患者病情许可的情况下，征得监护人与（或）患者本人同意后，每年进行 2 次健康检查，可与随访相结合。4.其他服务项目4.1 为有康复需求的康复患者免费建立康复、训练档案。提供针对性康复训练和康复治疗服务，相关服务按医疗保障管理部门制定的标准另行收取服务费。4.2 为有需要的签约居民提供建立家庭病床、导尿、换药、上门测血糖、上门抽血检验等有偿上门服务。乙方需要甲方提
6、供出诊等上门适宜医疗服务（不提供院外静脉输液），须先通过甲方的医学安全性评估，并签订相关免责申明。4.3 优先安排彩超、肿瘤标志物检查、眼底筛查、24小时动态血压监测、糖尿病足筛查、尿微量蛋白检测等基本医疗收费项目及慢性疾病筛查服务项目。5.双方约定的其他个性化服务5.15.2二、乙方自愿接受服务项目，将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，积极配合甲方的服务。三、甲方提供上述约定的免费服务项目不得另行收取其他费用。提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，按规定收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化个性化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为1年。有效期内，乙方如因居住地变更等特殊原因需解除协议的，可由乙方提出书面申请，经双方签字确认解约。有效期满后，乙方可选择续约或解约。甲方（盖章）： 乙方（盖章）：家庭医生：年 月 日 年 月 日解约时间： 年 月 日 解约原因：甲方确认： 乙方确认：抄送：市卫计委，县有关领导。永春县人民政府办公室 2017年9月11日印发专心-专注-专业
