医疗质量管理与持续改进要点

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1、医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织1、建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专 题研究医疗质量与医疗安全工作,科主任全面负责科室医疗质量管理工作。2、医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理指导、监督、检查、考核 与评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改建立多 部门医疗质量管理协调机制、3、建工医疗质量管理组织,包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委 员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会与护理质量管理 委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题.二、全程医疗质量与安全管理与持续改进1、制定医疗质量与安全

2、管理与持续改进方案并组织实施.2、定期进行全员医疗质量与安全教育，牢固职工医疗质量与安全意识，提高全员 医疗质量管理与改进得意识与参与能力。3、强化“基础理论、基本知识、基本技能培训，严格执行诊疗技术操作规范， 遵循诊疗常规。4、认真执行医疗质量与医疗安全得核心制度,包括首诊负责制度、三级医师查房 制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前 讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与 管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等,实行医疗质量责任追究制.5、完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行医师外出会诊管理暂行规定。6、建立医疗风险防范、

3、控制与追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒与漏 报.三、医疗技术管理1、医疗技术服务与功能与任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则， 技术应用保障安全、有效.2、医疗技术管理符合规定，建立健全得医疗技术与人员资质准入、分级管理、监 督评价与档案管理制度。3、建立医疗技术风险预警机制，制定与完善医疗技术损害处置预案，并组织实施 对新开展医疗技术得安全、质量疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价，及时发现医疗技术风险,采取相应措施，降低风险。4、科研项目得医疗技术符合法律、法规与医学伦理原则，按规定审批、在科研 过程中，充分尊重患者得知情权与选择权，签署知情同意书，保护患者安全.5、不

4、应用未经批准或已经废止与淘汰得技术。四、主要专业部门医疗质量管理与持续改进1、非手术科室医疗质量管理与持续改进 实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，根据患 者病情变化与评估结果调整诊疗方案. 加强运行病历得监控与管理，落实核心制度与规范要求，提高医疗质量,保障治 疗安全、及时、有效、经济。 落实三级医师负责制，加强护理管理。 规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其她药物治疗 指导原则、指南、 有危重患者抢救流程，规范三级医师报告与职责，提高抢救成功率;严格并发症 与医院感染事件报告制度，不瞒报与漏报、 按手术诊疗管理有创诊疗操作、 开展重点病种质量监

5、控管理.2、手术科室医疗质量管理与持续改进 实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估,根据患 者病情变化与评估结果调整诊疗方案。 实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 加强围术期质量控制得重点就是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、 操作规范、术后观察及并发症得预防与处理、医患沟通制度得落实。术前:诊断、 手术适应证明确，术式选择合理,患者准备充分，与患者沟通并签署手术与麻醉同 意书、输血同意书等,手术前查对无误、术中:手术操作规范，输血规范，意外处理 措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人、术后：观察及时、严密，早 期发现并发症并妥善处

6、理.提高术前诊断与病理诊断相符率。 麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范得麻醉复 苏全程观察。 加强运行病历得监控与管理，落实核心制度与规范要求，提高医疗质量,保障治 疗安全、及时、有效、经济、 落实三级医师负责制，加强护理管理. 规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其她药物治疗 指导原则、指南。 有危重患者抢救流程，规范三级医师报告与职责，提高抢救成功率;严格并发症 与医院感染事件报告制度，不瞒报与漏报。 采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日.3、门诊工作医疗质量管理与持续改进 门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求、 有分诊、导诊服务,

7、落实首诊负责制与科间会诊制度。 依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门 诊职责、提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。 规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施. 制定突发事件预警机制与处理预案,提高快速反应能力、 开展多种形式得门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。 严格执行传染病预检分诊制度与报告制度。4、急诊医疗质量管理与持续改进 独立设置急诊科，急诊专业队伍稳定，人员相对固定,设备设施完备，布局合理, 满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。 急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以 上（含主治医师）主持或指导，不断提高

8、急危重症患者抢救成功率。 急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设 备，熟练掌握心肺复苏急救技术. 加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其就是首诊负责制与会诊制 度，急诊服务及时安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道, 科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应得重点病种（创伤、急性心肌梗死、 心力衰竭、脑卒中）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务、 加强急诊留观患者管理、提高需要住院治疗急诊患者得住院率，急诊留观时间平均不超过72小时、 急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整. 医患沟通充分、5、重症监护病房医疗质量管理与持续改进 重症监

9、护病房布局合理,人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应,科间紧 密协作，保障诊疗工作需要. 建立健全得重症监护病房质量管理制度，并组织实施。 医务人员实行岗位准入管理,强化理论与技能培训，提高业务水平. 严格执行患者入、出重症监护病房标准。 加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染 患者得隔离、对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致 感染实行监控、 加强运行病历监控与管理，落实核心制度与岗位职责，规范全程管理，严密观 察、及时处理患者病情变化,提高危重患者抢救成功率。6、感染性疾病科管理 感染性疾病科建设符合规定,严格执行门诊患者预检分诊制度.

10、 严格执行传染病防治法及相关法律、法规、规章与规范、建立健全规章制度 并组织实施，有效预防与控制传染病得传播与医源性感染. 有专门得部门或人员负责传染病、疫情报告工作,并按照规定进行网络直报。 定期对工作人员进行传染病防治知识与技能得培训。7、临床检验质量管理与持续改进 贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例医疗机构临床实验室管理办 法等有关规定、临床实验室集中设置，统一管理，资源共享,实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。 临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制与生物安全要求. 开展检验项目符合卫生行政部门公布得目录，不开展淘汰与未经批准得项目、 特殊实验室取得审批许可。 临床

11、检验项目满足临床需要，并能提供2 4小时急诊检验服务，实施“危急值” 报告制度。 落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控，参加室间质评,对床旁 检验项目按规定进行严格比对与质量控制. 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度. 遵守检验项目与检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不 合格得设备与试剂.不使用未经批准得设备与试剂。8 ）患者、医师与护理人员对检验部门服务满意.8、病理质量管理与持续改进 病理部门布局、设施、设备、工作流程与人员结构合理规范，满足临床工作需 要、 建立并执行病理质量节理制度，定期开展质量评价与改进工作，严格执行标本 核对制度、 病理报告及时、准

12、确、规范，严格审核制度. 提高冰冻切片与石蜡切片得诊断符合率、病理切片、蜡块保存符合规定. 环境保护及人员防护符合规定、 患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。9、医学影像质量管理与持续改进 贯彻落实放射性同位素与射线装置安全与防护条例放射诊疗管理规定等 相关法律、法规与规章，依法取得放射诊疗许可证大型医用设备配置许可证 等. 专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要， 能提供2 4小时急诊检查服务. 执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访,定期进行质量评价. 保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。 环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准

13、要求。 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。10、药事质量管理与持续改进 贯彻落实药品管理法医疗机构药事管理暂行规定处方管理办法抗菌药 物临床应用指导原则*麻醉药品临床应用指导原则与精神药品临床应用指导原则等有关法律、法规与规范. 药学部门布局、设施与工作流程合理，管理规范,能为患者提供安全、及时、有 效得药学服务。 建立突发事件药品供应与药事管理机制、 建立“以患者为中心”得药学管理工作模式，开展以合理用药为核心得临床药 学工作、制定、落实药事质量管理规范、考核办法,并持续改进、 建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药得监督、指导、评价制度， 开展药物安全性监测、药物不良反应

14、与药害事件得监测与报告、抗菌药物临床应 用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方 案。 加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药、 加强特殊药品得管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品得购置、 使用与安全保管。 不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、 失效药品.不生产、销售、使用未经批准得制剂。 患者、医师与护理人员对药学部门服务满意.11、输血质量管理与持续改进 落实献血法与医疗机构临床用血管理办法（试行）临床输血技术规范等 有关法律与规范。 设立输血科，具备为临床提供2 4小时配血、供血服务得能力，满

15、足临床需要, 无非法自采供血。 建立输血质量全程监控,严格掌握输血适应证，科学、合理用血、 制定、实施控制输血感染得方案，严格执行输血技术操作规范、 落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验与核对制 度、完善输血反应及输血感染疾病得登记、报告与调查处理制度。12、医院感染管理与持续改进 根据国家有关得法律、法规，按照医院感染管理办法得要求，制定并落实医院 感染管理得各项规章制度、 根据医院感染管理办法要求与队院功能任务、建立完善得医院感染管理组织 体系. 医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确. 医院得建筑布局、设施与,工作流程符合医院感染控制要求。 落实医院感染得病例监测、消毒灭菌监测、必要得环境卫生学监测与医院感染 报告制度。 加强对医院感染控制重点部门得管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、 重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、 加强对医院感染控制重点项目得管理，包