《反流性食管炎（GERD）人群患病情况上海预调查问卷》由会员分享，可在线阅读，更多相关《反流性食管炎（GERD）人群患病情况上海预调查问卷（22页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、上海预调查A pilot survey in general population, Shanghai)上海预调查A pilot survey in general population, ShanghaiQ00011调查点代码码:Surveeyedd siite nummberr: 每个空格处填写一个数字Q00022调查对象编编号:Respoondeent ID:Q00033是初次调查查还是再再次调查查？ 11.初次次 2.再再次Is thhis thee innitiial or rettestt innterrvieew? 1.Iniitiaal 2. ReetesstQ00033a如果
2、是再次次调查，请请指明两两次调查查间的间间隔天数数：(天天)If reetesst iinteerviiew, inndiccatee nuumbeer oof ddayss beetweeen iniitiaal aand rettestt: (Dayys)Q00044调查员编号号Interrvieewerr IDDQ00055调查员姓名名Interrvieewerr naame_ 请用大写英文字母填写Q00066调查完成日日期(年年/月/日)Date of finnishh(Yeear/Monnth/Dayy)/Q00077调查结果： 1.完完成 2.部部分完成成 33.失访访Finall
3、 reesullt 1. Fiinisshedd 22. PPartt fiinisshedd 33. MMisssinggQ00088督导员审核核日期(年/月月/日)Date of auddit(Yeaar/MMontth/DDay)/督导员签字字Signaaturre oof SSupeerviisorr_AstraaZennecaa R&D MMlnndall第二军医大大学卫生生统计学学教研室室2005.10知情同意书Consent Form尊敬的参与与者：您好。您已被随机机地选为为本次研研究的调调查对象象，我们们将对您您作有关关调查。本本次研究究是阿斯利利康国际际药业公公司与第第二军医
4、医大学卫卫生统计计学教研研室联合合开展的的一项预预调查研研究，由由专业人人员进行行调查。您您所提供供的信息息仅用于于了解影影响您健康的的一些问题题，整个个调查约约需30分钟。您提供的信信息不会会泄漏给给任何人人，只用用于研究究目的。您您的姓名名、地址址和其他他个人信信息将从从调查表表中删去去，仅用用代码与与您的姓姓名和您您的回答答相联系系，单从从调查表表不能认认出是您您本人。调调查组在在必要时时可能会会再次与与您联系系。您的参与是是自愿的的，并且且可以在在调查过过程中退退出。您您可以拒拒绝回答答调查问问卷中的的任何一一个问题题。在调查过程程中，如如果您有有任何问问题，可可直接问问调查员员或直接
5、接与第二二军医大大学卫生生统计学学教研室室的督导导员联系系。签字表示您您已了解解您在本本次调查查中需要要做的事事情并愿愿意参加加本次调查。Dear Parrticcipaant,You hhavee beeen ranndommly sellectted to be parrt oof tthiss suurveey aand we wouuld, thhereeforre, likke tto iinteerviiew youu. TThiss suurveey iis aa piilott sttudyy coonduucteed bby tthe AsttraZZeneeca Intte
6、rnnatiionaal PPharrmacceutticaal CComppanyy annd DDepaartmmentt off Heealtth SStattistticss, SSecoond Millitaary Meddicaal Uniiverrsitty (SMMMU), annd wwilll bee carrrieed oout by proofesssioonall innterrvieewerrs. Thee innforrmattionn yoou pprovvidee wiill onlly bbe uusedd too unnderrstaand thee ma
7、ain thiingss thhat afffectt yoour heaalthh. TThe inttervvieww wiill takke aapprroxiimattelyy 30 mminuutess. The iinfoormaatioon yyou proovidde iis ttotaallyy coonfiidenntiaal aand willl nnot be disscloosedd too annyonne. It willl oonlyy bee ussed forr reeseaarchh puurpoosess. YYourr naame, adddreess
8、, annd ootheer pperssonaal iinfoormaatioon willl bbe rremoovedd frrom thee quuesttionnnaiire, annd oonlyy a codde wwilll bee ussed to connnecct yyourr naame andd yoour ansswerrs wwithhoutt iddenttifyyingg yoou. Thee Suurveey TTeamm maay cconttactt yoou aagaiin oonlyy iff itt is neccesssaryy too coom
9、plletee thhe iinfoormaatioon oon tthe surrveyy.Your parrticcipaatioon iis vvoluuntaary andd yoou ccan witthdrraw froom tthe surrveyy affterr haavinng aagreeed to parrticcipaate. Yoou aare freee tto rrefuuse to ansswerr anny qquesstioon tthatt iss asskedd inn thhe qquesstioonnaairee.If yoou hhavee an
10、ny qquesstioons aboout thiis ssurvvey youu maay aask inttervviewwer or conntacct PPrinncippal Invvesttigaatorr off Deeparrtmeent of Heaalthh Sttatiistiics, SMMMU.Signiing thiis cconssentt inndiccatees tthatt yoou uundeersttandd whhat willl bbe eexpeecteed oof yyou andd arre wwilllingg too paartiicip
11、patee inn thhis surrveyy.调查对象签签名： 日期：Sign of ressponndennt: _ Datte: /联系电话：_第一部分：基本情况Part I: General Information)填写答案处处AnsweerQ10011姓名(请用用汉语拼拼音填写写) Fuull namme (Pleeasee fiill witth EEngllishh)_ 横线处请用大写字母填写。Q10022性别: 11-女性性 2-男男性 Seex: 1-Femmalee 22-Maale 每个空格处填写一个数字，带有小数者请四舍五入。Q10033年龄 (岁岁) Agge (y
12、rss)Q10033a如果记不清清具体年年龄，请请选择您您所在的的年龄段段：1. 188199岁 2. 200299岁 3. 300399岁4. 400499岁 5. 500599岁 6. 600699岁 7. 700+If yoou ddont kknoww/doontt waant to telll mme yyourr agge couuld youu teell me thee agge rrangge: 1. 188199yrss 2. 2029yyrs 33. 330339yrrs4. 400499yrss 5. 5059yysr 66. 660669yssr 77. 770+Q1
13、0044体重(公斤斤) Weeighht(kkg)Q10055身高(厘米米) Heeighht(ccm)Q10066婚姻状况: 1-已婚 22-未婚婚Curreent marritaal sstattus: 1- Maarriied 2-UnmmarrrieddQ10077最高学历: 1-小小学以下下 22-小学学 33-初中中 44-高中中 55-大专专/大学学 66-硕士士 77-博士士The hhighhestt leevell off edducaatioon: 11-Leess thaan pprimmaryy scchoool 2-Prrimaary schhooll coompl
14、leteed 3-Secconddaryy scchoool ccomppletted 44-Hiigh schhooll (oor eequiivallentt) ccomppletted 5-Colllegge / prre-uunivverssityy / Uniiverrsitty ccomppletted 66-Maasteer ddegrree 7-Docctorr deegreeeQ10088您总共接受受过多少少年学校教教育(包包括复读读时间)？How mmanyy yeearss off scchoool eduucattionn haave youu coomplleteed (inccluddingg repeeateed ggraddes)?Q10099民族(请用用汉语拼拼音填写写) Naatioonallityy (PPleaas
