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1、一例跌倒病人案例分析时间：2014.7.24地点：会议室主持人：记录人：参加人员：（护士长）：昨天晚上我们科室发生了一例患者跌倒事件，患者住院期间发生跌倒是比较 常见的不良事件，也是我们需要特别注意的地方，我觉得如何避免患者跌倒是对 于护士来讲非常重要的事情，因此今天大家聚集在此一起来讨论患者跌倒的原 因，并提出有效的防范措施很有必要。下面让当时的值班护士将患者的基本情况 及事情发生的经过向大家汇报一下。（护师）：患者，男，67岁，系头晕、头痛一年加重半月伴纳差乏力一周入院，拟颈 动脉硬化收住我科。入院后患者给予营养神经、扩血管等支持治疗。患者予7. 23 06： 30分洗澡后在卫生间门口发生
2、跌倒，护士听到呼叫后立即奔赴事发地点， 协助将患者安置予病房，查看患者神智清楚，无明显外伤存在，测生命体征正常， 立即通知医生，告知生命体征情况，协助医生给予患者体格检查，无明显异常。 安抚患者情绪，告知安全事项。（护士长）：将患者的基本病史及事情的发生经过向大家汇报完了，下面大家就该患者跌 倒的原因开始讨论，分析可能存在的危险因素，这样能够有效的避免该类时间的 发生。（主管护师）：我来讲一下该患者首先存在的一个护理问题就是躯体移动障碍，大家在平时 的工作中也都知道，所以这属于一个高危人群，是我们日常工作中需要重点护理 和监护的对象，像该类患者，一定需要我们加强巡视和安全知识的宣教。在思想 上
3、，我们也要有安全意识，切记不可掉以轻心。我觉得该患者发生跌倒的原因之一就是患者的安全告知和护理是欠缺的，需要加强。（护师）：我同意，我想补充的就是该患者发生跌倒的另一方面是自身的原因，就是患 者对自身的评估是欠缺的，该患者自己认为自己可以到卫生间，所以他在入厕的 时候没有告知家人也没有通知护士来协助。我不知道该患者是害怕麻烦别人，还 是自己相信自己的缘故，总之，他对自己的自身情况的评估是欠缺的。（护士）：患有糖尿病，此类疾病是易致机体平衡失调的慢性疾病，还有像高血压、糖 尿病、脑梗塞后遗症、冠心病等，常常需同时服用多种药物。如降压药，降血糖 药，安眠药，镇静药等，特别是镇静催眠药、抗精神病药和
4、麻醉镇痛药，被公认 为是跌倒的显著危险因素。因此我认为从患者的疾病因素考虑这也是一个重要的 跌倒因素。（护士）：我从环境因素来考虑，患者发生跌打的原因还包括：患者入住病房后，对环 境不熟悉，时有地面潮湿、光滑，光线不足，卫生间、走廊等未加扶手，病床两 旁未加床旁栏，床尾摇手柄外露，座椅松动等，这些都是导致患者意外跌倒的因 素。其中，因床尾摇手柄使用后未及时归位而导致患者跌倒的情况也是存在的。（护士长）：大家就该患者发生跌打的原因从几个方面入手分析的很全面，下面就如何预 防跌倒现在开始提出你们的意见。（护师）：我来回答一下，做好患者入院危险因素评估，对于年龄较大、老年女性、 心脑血管疾病患者等在
5、入院时护士要做好患者安全评估，从各方面判断是否属于 易跌倒高危人群，并标示黄色“防跌倒醒目标志在床头，以有效提醒护士、患者 及陪人提高警惕，预防跌倒。向入院患者介绍病区环境及安全设施，病房规章制 度，协助患者熟悉病区环境，宣传安全防范知识，提高患者或其家属对跌倒可能 发生的警惕性，提高安全防范意识。呼叫铃安置在床头或枕边，向患者示范使用 方法。日常用品放在患者伸手可及的位置，易于取放。督促工友避免在患者活动 高峰时间段进行拖地，如早晨起床洗漱、中午、旁晚进餐后等时间段。拖地时避免地面过湿，建议使用湿拖后再干拖一遍，并放置小心地滑警示牌，护士 应及时提醒患者小心慢行或暂停活动。人行道禁止摆放障碍
6、物，保持通畅，卫生 间、浴室、走道等安装扶手，卫生间、浴室易潮湿的地方设置防滑垫，安装呼叫 铃。护理人员要加强巡视，必要时应加上床旁护栏或约束带，使用床摇手柄后应 及时将其收缩回床底下，避免外露。夜间病房应开夜间照明灯。（护师）：我来补充一下，护士要经常检查病区用物完好情况，避免床旁桌、座椅等松 动、损坏而增加危险因素，要及时发现问题，及时维修。加强护士自身基本药 物知识的巩固，对使用易增加在医院内跌倒危险药物的患者，要严加注意检查 患者用药后反应，防止因眩晕而导致跌倒，同时加强患者对用药知识的指导。对 由于疾病因素致活动障碍、头晕不适等，应加强陪护及巡视，告知患者要有护士 或陪人的陪护下才能
7、下床活动，以免发生意外。指导患者改变体位动作宜缓慢， 醒后片刻再起床，起床后待30S再下床站立，站立30S后再走动。对床头挂上防 跌倒警示牌的易跌倒高危患者，护士要加强主动巡视，协助患者上厕所，穿衣 服，倒开水等日常生活护理，加强床边交接班。（护士）：加强护患沟通，加强安全健康教育，老年人神经系统逐渐出现生理性老化， 致记忆力、理解力减退，视觉减退，因此，在患者入院时及住院期间不定期进行 安全健康教育，采取面对面沟通、派发宣传单方式进行，方便巩固记忆。指导老 年人穿衣、裤、鞋大小应适宜，尤其裤腿不宜过长，否则会影响行走，尽量避免 穿拖鞋，宜穿防滑鞋步行，外出活动或检查时应有人陪伴。向所有员工、
8、高危患 者和家属提供教育与训练，使他们从在跌倒意识、辨别高危人群和干预措施方面 都有明确的认识和熟练的技能，从源头上予以预防。（科护士长）：今天的案例分析，大家分析的很透彻，跌倒的事件看似仿佛不可避免，实际 上如果我们平时把工作做好、做足、做踏实的话，这些不良事件是可以避免的。 第一，加强安全知识的宣教。第二，加强安全意识。做好病人的安全工作，将一 些危险因素去除掉。第三，一些特殊的患者，一定要班班交接，加强巡视。我们 需要做的事情是很多的。大家以上的陈述就是我们平时工作需要做到的。（护士长）：今天非常感谢护士长能够参加我们科室的这次案例分析。我认为加强护士安 全防范意识及责任心教育，对老年行动不便，视力模糊，服用降压药，降糖药等 易跌倒高危患者要多加巡视，反复叮嘱若有需要帮忙，应及时反映给护士，使能 得到及时的协助。对患者的基本情况要熟悉，对存在或潜在的危险因素，应及时 和患者或家属沟通并给予指导，做好相应的防范措施，保证患者安全。这些也很 重要。今天的案例分析大家回答都很积极，我希望大家在日常工作中能够好好的对 待，把一切可能的事情都能想到，防范于未然，把工作做好，做踏实，只有这样，才能有效避免类似事件的发生，真正的保证患者的安全
