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1、.ICU 常 用 各 类 评 分Braden压疮评分表评分标准评分内容1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损害潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动卧床不起局限于椅偶尔步行经常步行移动完全不能严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足适当良好摩擦和剪切力有问题有潜在问题无明显问题总分评分范围623分轻度危险：1518分；中度危险1314分；高度危险：1012分；极度危险：45高危险防止跌倒措施 高危险防止跌倒措施 除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施： 在床头卡上做明显标记 尽量将患者安置距离护士站较近病房 告知家属应有专人陪护患者 通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗 加
2、强对患者夜间巡视 将两侧四个床档抬起 必要时限制患者活动，适当约束 标准护理措施 跌倒/坠床提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋雨时有人陪伴）将日常物品放于患者易取处教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处指导患者渐进坐起、渐进下床的方法专人陪住，患者活动时有人陪伴穿舒适的鞋及衣裤Braden 评分表分项评分感知机体对压力所引起的不适感的反应能力1 完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。2 非常受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。3
3、 轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。4 没有改变对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿皮肤处于潮湿状态的程度1 持久潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。2非常潮湿皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每天至少换一次。3 偶尔潮湿每天大概需要额外换一次床单。4 很少潮湿皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。活动能力躯体活动的能力1 卧床不起限制在床上。2 局限于轮椅行动能力严重受限或没有行走能力。3 偶尔步行白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。
4、每天大部分时间在床上或椅子上度过。4 经常步行每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。移动能力改变/控制躯体位置的能力1 完全受限没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。2 严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。3 轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。4 不受限独立完成经常性的大幅度体位改变。营养平常的食物摄入模式1 重度营养摄入不足从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天2
5、可能营养摄入不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。3 营养摄入适当可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。4 营养摄入良好每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。摩擦和剪切力1 已成为问题移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2
6、有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3无明显问题能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置Braden Scale：1518 低危； 1314 中危； 1012分高危；9分 极高。当Braden Scale 12分时需上报。住院患者导管滑脱危险度评估表 项目危险度 评估日期年龄7岁以下2滑脱度 12分 极易脱落70岁以上2意识嗜睡2朦胧2躁动3精神焦虑2恐惧2烦躁3活动术后3天3行动不便2偏瘫2使用助行器2不能自主活
7、动1管道种类胃管3营养管3尿管1胸管3术区引流管2中心静脉导管2疼痛可耐受1难以耐受3沟通一般能沟通1差、不配合3评分50洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：1级（优）5秒内能顺利将30ml水1次饮下，无呛咳2级（良）5秒内能顺利将30ml水分2次饮下，无呛咳3级（中）大于5秒将30ml水1次饮下，但有呛咳4级（可）大于5秒将30ml水分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，大于5秒不能将30ml水全部咽下Riker镇静和躁动评分SAS分值描述7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动
8、焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟如果Ramsay评分3 4 分，力月西3-5mg/h + 芬太尼0.5ug/kg.h 如果BPS评分小于6分，芬太尼50ug/h 力月西0.03mg/kg.h 力月西5分钟静推2mg 评分NoYes疼痛ICU程序化镇痛镇静流程RSS评分小于3分每2小时RSS评分芬太尼5分钟静推50ug 评分1分躁动，
9、2mg静推RSS评分3.4分RSS评分大于4分每日唤醒计划，停用泵入2分安静以1mg/h速率增加用量剂量不变，继续泵入以1mg/h速率降低用量每2小时RSS评分患者躁动，原剂量继续患者无反应，继续停药患者完全清醒，原剂量一半继续格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼E运动V语言M自发睁眼4按吩咐动作6正常交谈5语言吩咐睁眼3对疼痛刺激定位反应5言语错乱4疼痛刺激睁眼2对疼痛刺激屈曲反应4只能说出(不适当)单词3无睁眼1异常屈曲(去皮层状态)3只能发音2眼肿骨折不能睁眼C异常伸展(去脑状态)2无发音1无反应1平素有语音障碍D气管插管或切开无法言语T记录方式为E_V_M_， 字母中间用数字表示。如E3V3
10、M5=GCS11。轻度昏迷：14-13分。 中度昏迷：12-9分。重度昏迷：8-3分。正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有 2T 的评分。 * 将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。言语障碍病人如何评分.言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。如E4VDM6。D是言语障碍(dysphasia)的缩写。也有人用a代替评分。如E4VaM6。a是失语(aphasia)的缩
11、写。气管切开或气管插管的病人如何评分.气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用T代替评分。如E4VTM6。T是气管切开(Tracheotomy)或气管插管(Tracheal intubation)的缩写疼痛定位评分时要注意什么.采取中心性疼痛刺激，如压眶；避免因给予周围性疼痛刺激反而引出脊髓反射。如果病人已经能拉面罩或鼻饲管，就不必施加疼痛刺激了。Ramsay镇静评分（RamsaySadationScale）分值描述1病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6深睡状态，无任何反应其中24分镇静
12、满意,56分镇静过度。疼 痛 评 分1. 数字评分法（Numerical rating scale，NRS）用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。程度分级标准为：0：无痛；13：轻度疼痛；46：中度疼痛；710：重度疼痛描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）0级：无疼痛I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。2.面部表情量表法：它由6个卡通脸谱组成，从微笑(代表不疼)到最后痛苦地哭泣(代表无法忍受的疼痛)，依次
