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1、院感防控方案预防和控制医院感染是每一位医务工作者应履行的社会责任； 是医院生存发展以及医务人员的自身安全的需要。因此，预防和控制 医院感染是医院管理体系中不可缺少的重要部分，它不只是某个人或 某个部门的工作职责，而是涉及多学科及全体医务人员的系统工程。 医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，合山市人民医院医院 感染管理委员会根据国家及广西新出台的有关医院感染管理的法规、 标准，修订完善本院医院感染质量管理控制实施方案。医院感染管理 科具体负责对修订的方案组织实施、监督和评价。医院感染管理工作重点仍以医院感染病例发现、 登记报告 （获取真 实的医院基础感染率 ）；重点科室、部门的环境卫生学监
2、测；医疗废物 的管理；消毒药械、一次性医疗用品管理；法定传染病的管理；医务 人员手卫生的管理；职业暴露处理管理，以及感染科、口腔科、手术 室、产房、新生儿抢救室、内镜室、血透室等重点部门及高危科室的 管理，协助质控、药剂科对抗菌药物临床应用进行管理。 一医院感染管理组织机构 医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会，下设医 院感染管理科，配备感染预防、控制专职人员，各临床医技科室成立 医院感染控制小组，由科主任或副主任任组长，各配备一名监控医师 和监控护士。二完善医院感染管理监测制度 医院感染监测主要包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效 果监测。1医院感染病例监测： 监测有
3、全面综合性监测和目标性监测两种方法。 目前我院实行全面综合性监测，主要由临床各科室医院感染管理小组 负责感染病例的发现、登记和报告，由感染科专职人员收集感染卡片 进行统计分析。计划用 2 年时间完成院感基础发病率调查，为目标性 监测做准备。如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告医院感 染管理科，医院感染管理科根据情况进行流行病学调查和环境、物品 监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施。细菌室 负有向医院感染管理科汇报病原体分离和耐药情况的责任，遇到医院 感染暴发流行，应承担相关的监测工作。2环境卫生学监测： 空气、物体表面和医务人员手的监测：主要由 医院感染管理科及检验科完成
4、采样工作，细菌的分离或培养由细菌室 负责，一般 1-2 月监测一次，纳入质量控制考核标准。3 毒剂、消毒灭菌效果的监测： （1 ）使用中消毒剂每季度进行一 次微生物监测，灭菌剂每月监测一次，由医院感染管理科负责；使用 中的浓度监测由科室完成，并做好记录。（ 2）消毒灭菌效果的监测：主要是高压锅、环氧乙烷锅的监测，每月由供应室进行一次微生物监 测，医院感染管理科定期抽查。三、完善医院感染管理制度，规范管理 1消毒产品的管理：消毒产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一 次性使用医疗用品，医院感染管理科参与消毒产品的购入、使用和用 后处理的监督指导，具体包括产品购入的质量控制，使用中的监测和 一次性
5、医疗用品用后处理的检查、监督和指导。2抗菌药物合理应用的管理：协助药剂科、质控科的对临床抗菌药物 合理应用指导进行督导，定期检查临床科室抗菌药物应用的情况，反 馈检查结果，并根据病原体对抗菌药物的耐药情况规划全院抗菌药物 应用，制定限用和轮换制度；临床科室应根据国家和广西壮族自治区 有关抗菌药物合理应用的指导原则和规范要求，结合本科室的具体情 况制定本科室的抗菌药物合理应用细则，接受医院抗菌药物合理应用 指导小组的监督、检查和指导。3医院医疗垃圾的管理：根据卫生部和国家环保总局发布的医疗废 物处理条例 、医疗机构医疗废物管理办法 、医疗废物管理行政处 罚办法、医疗废物分类目录 、医疗废物专用包
6、装物、容器标准和 警示标识规定等制定医院医疗废弃物的管理规定，临床医技科室应 遵照医院有关医疗废物处理的规定在垃圾产生的开始进行分类收集、 运送，医院感染管理科定期检查和监督垃圾的分类收集运送情况。4. 污水的处理：污水的消毒、净化工作由污水站具体实施，医院感 染管理科定期检查其工作记录、排放水的抽检结果。5重点科室和部门的医院感染管理： 根据医疗感染管理办法 和消 毒技术规范的要求，加强重点科室部门的医院感染管理。 四消毒、灭菌与隔离的原则1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则， 进入人体组织或无菌器官的医疗 用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清
7、洗干净，再消毒或灭 菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。2、根据物品性能选用物理功化学方法进行消毒灭菌。 耐湿物品灭菌首 选灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等到首选压力蒸汽 灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品，如各种导管 精密仪器、人工移置物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可 选用环氧乙烷灭菌或 2% 戊二醛浸泡灭菌。 消毒首选物理方法， 不能用 物理方法消毒可选化学方法。3、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低 效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂性能、作用、使用方法， 影响灭菌和消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求定
8、期 监测。更换灭菌剂时， 必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。4、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等器材，必 须每日更换用水，每周消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液用灭 菌水。呼吸机管道应遵照国家或国际 “呼吸机相关肺炎的预防指南 ”定 期更换、消毒。5、内镜的清洗消毒应按照卫生部内镜清洗消毒技术操作规范的要 求进行。6、地面的清洁和消毒应达到以下要求：（1）地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时， 应立刻以含氯消毒剂擦洗。（2）清洗工具使用后应先消毒、洗净、再凉干。（3）接触血液、体液和被污染的物品后。8、医院应该在实施标准预防的基础上，根据其不同的传
9、播途径，对感 染性疾病采取相应隔离措施。五、加强手卫生宣传、教育，提高医务人员手卫生的自律性和依从性： 根据国家卫生部的手卫生指南 ，制作各类宣传图片，加强各级医务 人员手卫生意识宣传、教育。努力促进手卫生设施的逐步改善，促进 和提高医务人员手卫生的自律性与依从性，是预防和减少医院感染的 一个重要环节。 医务人员手卫生方面的工作，将是第三周期 “医院管理 年活动 ”检查的重点项目。为了预防和减少医院感染、更好地迎接 “医 院管理年活动 ”的检查，医院应该引起足够的重视，为医务工作者提供 必要的基础条件。临床重点科室应安装干手设施和非手触式水龙头设 施，购入一些手消毒剂，解决医护人员在进行连续性
10、诊疗的间隙手卫 生工作欠缺的问题，方便医护人员进行连续诊疗时使用。1、洗手指征：（1）接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘液和侵入性诊疗 操作前后。（2）进行无菌操作前后，进入和隔开隔离病房、ICU 、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、血透室、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩 和穿脱隔离衣前后。（ 3）接触血液、体液和被污染的物品后。（ 4）脱手套后。2、手消毒指征：（ 1 ）进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。（ 2）接触血液、体液和被污染的物品后。（3）接触特殊感染病原体后。（ 4）脱手套后。六、职业暴露的预防根据国家有关医务人员职业暴露防护的规定如 医务人员艾滋病病毒 职业暴露防护工
11、作指导原则要求，重新或调整 “职业暴露事故处理小 组”制定相应有效的规章制度，制定医院诊疗技术操作规程，正确处理 一次性用品，加强职业暴露的防护工作的技术指导。医务人员发生职 业暴露，应按照 “医务人员发生血液或体液暴露处理流程表 ”进行暴露 处处理、报登记，接受职业暴露事故处理小组的咨询指导。切实保障 临床一线医务人员的工作、健康安全。七、医院感染知识培训1. 医院感染管理科负责医院感染预防和控制知识的培训， 内容包括管 理知识和专业知识。管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相 关的法律、法规、规章制度等，各类人员必须掌握。专业知识：根据 专业、职业特点决定，主要有：无菌技术操作规程、医院感染诊断标 准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防，控制医院 感染的基础卫生学等知识。2. 培训的安排： 新上岗人员、 进修生、 实习生上岗前必须接受培训， 时间不少于 3 学时；在职医务人员每年应接受医院感染知识的培训， 时间不少于 4 学时。八、各科室应该根据本方案制定本科室的医院感染控制方案和措施
