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1、精品范文模板 可修改删除撰写人：_日 期：_个人批次理赔申请书以下栏目请申请人填写事故者姓名性 别出生日期年 月 日电话 证件类型 证件号码 申请人姓名 与事故者关系 证件号码 所在单位保单号码 申请人（被保险人）填写申请人（被保险人）填写就诊日期收据（张）申报金额（元）就诊日期收据（张）申报金额（元）共计：就诊次数（ ）次；申报金额（ ）元；收据（ ）张备注申请人声明与授权：1、 本人授权投保单位向贵公司办理索赔的一切手续；2、 上述各项填报及本人提供的一切资料，均完全属实，如虚假或隐瞒实情，贵公司有权拒付保险金并依法追究法律责任；3、 本人授权任何医院及知情的单位和个人均可向中国人民人寿保
2、险股份有限公司提供与本理赔申请有关的一切资料，由此产生的一切法律后果由本人承担。被保险人签名： 申请日期：20 年 月 日 以下栏目由保险公司填写审核金额及扣除原因： 签名： 20 年 月 日理赔复核意见： 签名： 20 年 月 日个人批次理赔须知一、理赔申请注意事项1、本申请书适用于补充医疗等多次门诊医疗的集中理赔申请；2、请清楚、正确、完整地填写本理赔申请书中需填写的内容；3、每次门诊或同一天因不同病因就诊，索赔时需分栏填写，一次门诊填写一行；被保险人申请门诊急诊医疗保险金时，应按门诊日期顺序提出索赔，并且将发票与处方一一对应放置；4、请提供医疗费用收据原件、门诊病历及相应的诊疗证明（若需
3、分割单请在备注说明）；5、被保险人准备完所有的单证后，交给投保单位，由投保单位统一到保险公司进行理赔；6、如有女工生育的被保险人请将生育医疗票据与普通门急诊票据分开，并分别填写该申请书。二、理赔申请资料1、个人批次理赔申请书；2、由就诊医院出具的疾病诊断证明书（病历）、医疗费原始收据及费用清单；3、有检查、检验项目的需提供检查、检验单复印件；4、本公司认为必要的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料；5、未尽事宜以条款或协议约定为准。三、理赔申请索赔单证要求1、病历上需清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量；2、病历上的记录与收据上的收费项目相符；3、病历上的诊病日期须与收据上的日期一致（特殊原因请用文字说明）；4、收据上应有医院收费章，收据上的姓名无误，如有误必须由医院更正后加盖医院章。第 1 页 共 1 页免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。
