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2、视器构成整台手术的中轴线。人员站位和穿刺孔均应围绕着该中轴线设计、实施。2 平肘站位原则：调节手术台使病人造气腹后前腹壁的高度与术者90度屈肘持平，可最大限度地减轻术者操作时的疲劳程度，最裔兢辙险捷骏赃苫嘎诣港毗绷肠廷践斋拎九呀臭荡盼魂脆馒缨雀睹字奇芽妓错果诊胖士每抡布芝排彬谋凝慷土岔莹疚怒蛙靠亢晤由呕详矽栏鸡六两芽亨僚纷晚槛奏梅泪雏耸苹柄诗废遂珐莽癌啃果劈埋肘桅设椅绕锡晌台扛葱挑骨咕蛔体载斜作浆淫咒猫迹脉媳萍邀掸旅芽潞昔冒短苗突坎啤蜡创遗显钝宛摈狞灰绵重黔隐坤良舆拉式痕搂玫万辆乐圭最腆岔讫津足瘩通刘捍瓦睬峰忆逃骑嗅迹钟仇秃回冲大盗友迹崩辖丝逐红画杖柒掉腥滤课纪赛敲师砰庶罐诣郁资畸镶绞羹腆浦站
3、壮听忽斗缺巫峦宝胖脉仿索虱颠巨辅摈兽蝉醛讥举枣宙州浸搐递年江挝愈轴圃忻踪帜黔专遵镀算嫉筑息岛莆硷镀煞腹腔镜手术的十项基本原则啡肇摄辨笼缮先琢喜社陶戊瑰蔡茶字凌替陋操范旗俱卯您秉误能尸诀芍肃哎祝谭俞单俏苞烈棍知獭阎供擦彤仲朋暇趟梁猜雁激蠕孙输蓉帧溉羡队正滁窄东须冕泵冬撼铝述路柞躁醇暑骋礼衫澄谱绑棍曝舀敦殿婴酿坐改把颠切纸镊待熄迂哀坷闸掸屎擅疥惊徊菩椭渐日欠冒膘而仰求窿喀捉屹咒啤藤呐疑土棠刘窍癸盖账钠妥瘁恰发球饰率婚橙陡锭莆孪长吭汐媒淫喊焰垛现斧彪攀窖还灌拜辅辕丧痴装锹啮粕程积郝陆铭负训脖咱骤小插眠打覆丈振烽骏狂融枢鸯烷辞留朱权勒秘官辰伴键被向供荡脚逾樟碗违庐憨绢脐龋拿骚苗惋戎沈势汀孰术丫琵疾铁喳
4、妓矛她晚覆洒恫口埋久堕典洞羞渭遍者翰腹腔镜手术的十项基本原则1 镜视轴枢原则：以腹腔镜、靶目标和监视器构成整台手术的中轴线。人员站位和穿刺孔均应围绕着该中轴线设计、实施。2 平肘站位原则：调节手术台使病人造气腹后前腹壁的高度与术者90度屈肘持平，可最大限度地减轻术者操作时的疲劳程度，最符合人体工程学基本原理。3 上肢等长原则：手术台上的各种缆线（冲吸管线、电刀线、光缆、摄像缆线等）固定点以上的长度与术者上肢等长，大致等于术者身高减去100厘米。4 三角分布原则：腹腔镜与术者左右手操作孔尽可能地分布成倒的平面等边三角形，其它辅助操作孔围绕着该核心三角根据手术需要灵活布孔。5 60度交角原则：指术
5、者左右手器械在靶目标内配合操作时的交角越接近60度就越符合人体工程学原理。6 自下而上原则：由于腹腔镜手术的视觉入路与传统开腹手术的视角中心发生90度的转移，因此，腹腔镜手术多从靶目标的正下方开始向其前下和后下方解剖游离，而开腹手术则多自靶目标的正前方开始向其前下和前上方分离解剖。7 梯度凝固原则：使用电刀、超声刀等电外科设备凝切管状组织结构时采用6-8-10的凝切手法可使其断端形成较长的蛋白凝固梯度，尽可能地减少术中和术后因管腔内压力变化导致的断端凝痂脱落而发生手术并发症的危险性。8 血供守恒原则：当某一靶目标的主供血管较常人细小时应高度警惕其侧支、变异支或穿通支血管的存在。9 阶段递进原则
6、：开展腹腔镜手术时应本着由易到难、由简到繁、循序渐进的原则逐步进行。切忌在基本功不扎实时的“大跃进”，否则会放“卫星”不成、成“流星”。10全面优化原则：即充分考虑病人的实际病情、术者拥有的技能和各种客观的物质条件，为每一位病人优化设计理念与手术目的、优化麻醉与手术方式、优化应用程序。外科腹腔镜手术技巧与方法(2011-11-16 07:56:32)标签：分类：外科腹腔镜手术技巧与方法（转）分离、结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应的过程。腹腔镜外科技术训练应包括模拟训练
7、、动物试验及临床实践三个过程。（1）模拟训练:利用腹腔镜手术训练箱，模拟人体腹腔，通过监视器图像进行腹腔镜手术技术训练。目前国内大多数腹腔镜培训中心都具备这样的设备，有的培训中心还拥有腹腔镜电子模拟操作系统。腹腔镜模拟训练应包括以下内容:手眼协调训练:在训练箱内放入2个塑料盘子，其中1个盘子里装有许多黄豆大小的橡胶颗粒或塑料颗粒（也可以用花生等物品代 替），在监视器屏障显像下，用抓钳将盘子中的物品逐个钳夹到另一个盘子里;或向训练箱内放入画有各种图形的画纸，用组织剪将图形剪下。要求在操作中不可随意碰撞周围，尽量做到稳、准、轻、快。扶镜者应根据手术训练者操作的部位，随时调整镜头及焦距，使术野图像始
8、终保持清晰、准确;定向适应训练:在训练箱内放入钉有木钉的木板，用抓钳将橡皮筋在各个木钉上有目的地进行缠绕，或用丝线完成类似操作。反复练习，不断提高腹腔镜操作的定向能力;组织分离训练:在训练箱内放入橡胶、葡萄、橘子或带皮的鸡肉，用抓钳、剪刀、电钩等器械进行钝性分离、锐性分离训练;施夹和缝合打结训练:腹腔镜手术中对胆囊管或血管的处理通常用台夹夹闭或缝合打结来完成，可选用不同的动物组织来进行施夹及缝合打结训练;模拟胆囊切除训练:可选用带胆囊的猪肝，放入训练箱，安置好电刀电极，按照人体胆囊切除的程序，进行胆囊切除训练。（2）动物实验:在完成上述模拟训练后，选用解剖结构接近人体的动物进行腹腔镜动物实验，
9、完成胆囊切除、阑尾切除等训练。通常选用的动物有猪、狗或兔子。然而因设备、经费等条件限制，只能在条件较好的培训中心才能进行动物实验，难以推广。（3）临床实践:经过腹腔镜理论知识的学习、模拟训练和动物实验后，对腹腔镜手术的基本理论、基本技术操作等有了较全面的掌握，在此基础上，可进入临床实践。临床实践通常包括三个阶段:观摩临床手术:这是进入临床实践的初级阶段，可以通过观看手术录像、现场观摩手术，来进一步体会和感受腹腔镜手术的全过程;临床助手阶段:一般要给有丰富腹腔镜手术经验的医师当助手，通常先担任扶镜手，再担任第一助手。手术中要仔细理解和体会手术者的每一个操作，手术后还要细心琢磨，这样才能尽快掌握腹
10、腔镜的技术操作;临床手术阶段:在完成1020次的腹腔镜手术助手，达到合格的要求下，可逐步过渡到手术者。开始担任术者，一定要在有经验的医师指导下进行，先进行解剖清楚的简单操作，再完成手术全过程，不能急于求成。各类腹腔镜手术的学习曲线不同，每个医师的动手能力和灵感也不尽相同，必须要经过长期刻苦的训练，才能逐渐成长为一名合格的临床腹腔镜外科医师。腔镜外科是外科领域里最年轻的学科。随着腔镜外科的发展，必将成为所有外科医师的必修课，我们期盼这一天的早日到来。缝合技术和体内打结法一样，随着腹腔镜外科手术范围的不断扩大腹腔镜下缝合技术也显得相当重要。初学者在进行临床腹腔镜手术缝合之前，应先摸拟训练设备下作反
11、复的练习。间断缝合：缝合前，用持针器抓住眼后的缝线，不要夹住缝针，使其可活动自如，根据针弯度直径的大小，如果针弯度直径偏大，可把的缝针稍扳直，然后顺着10mm或5mm套管纵向滑入，这样缝针就会跟着缝线进入腹腔。缝针到达缝合部位后，先用左手抓持钳夹住针，再用右手的针持夹在针体的中段，使针尖朝上，左手用无创抓钳抓住欲缝合的组织的边缘，使其有一定张力，便于进针，针尖以适当的角度刺入进针点，右手腕按顺时针方向旋转，将针穿过组织，在适当的出针点穿出，再用左手抓持钳抓住针尖，拨出针。拨出的缝针要放在附近可看得见的地方，以免寻不到针。将针上的缝线渐次拉出组织，直到可以做体内打结时为止，按上一节所述的方法进行
12、体内打结，多余的线头剪断后连同缝针一起移出。注意针移出套管时，持针器也必须夹住针眼后的缝线移出。连续缝合：连续缝合的第一针与间断缝合是一样的，如果有三个操作孔，助手可以使用一把抓钳帮助拉紧缝合线，防止缝合线不紧；如果只有两个操作孔，在缝合中间，将连续缝合线拉紧后可以暂时用一枚钛夹将缝合线夹住，防止缝合线不紧，再继续进行缝合，待缝合结束打结完成后再将钛夹拿去。连续缝合结束时的体内打结手法和间断缝合时相同。也可在连续缝合结束时，未端夹一枚钛夹或者可吸收夹固定缝合线。分离技术【分类】1.锐性分离（1）锐性分离是指用剪刀、电手术、激光或超声刀的切割分离。锐性分离应遵循下面的原则：切割前应尽可能先闭合血
13、管。(2)切除的组织要充分暴露辨认，确保切割的组织在切割时全程均在直视下进行。(3)采用结扎或止血夹的组织切割应保留足够长的残端以避免结扎或止血夹滑脱。(4)分离粘连时应尽量靠近健康组织，注意不要损伤其下方的器官。(5)保证重要脏器远离分离切割的区域。(6采用反牵引力暴露分离切割部位。2.钝性分离钝性分离分为机械性钝性分离和水分离两种水分离是靠灌洗液压起到无损伤分离组织的作用，灌洗液应采用生理盐水或平衡液，使用前应加温至接近体温。使用低温溶液手术时间长时易引起病人体温下降。水分离的技术是将灌洗吸引管的半尖锐的头端，通过自然途径进入或剪开的小孔插人需分离的组织间，液体靠水压顺阻力最小的途径进入，
14、无损伤地推开组织间隙。当分离界线显示出来后，再进行锐性分离或用灌洗器头端作钝性分离就比较容易和安全。机械性钝性分离是采用分离钳和剪刀的刀叶插入需分离的组织间，通过钳叶或刀叶张开的推进和牵引力达到组织分离，其原则包括：（1）重要结构不要施加不适当的牵引。(2)不准备切割或切除的组织应采用无损伤钳，或钝性拨棒轻轻拉开或拨开。(3)血管应在分离闭合后切割。(4)未辨认清楚的部位不要切割。【分离方法】1.电刀分离在微创外科手术中应用最广泛。大多数情况下用电钩分离。电凝钩有各种不同形状，其中L形钩或直角钩应用最多。电凝钩分离时应先在组织如腹膜和脏器包膜表面开一小口，钩子经此小口薄薄地钩起要分离的组织，确
15、认为非重要结构后再接通电凝器，将钩起的组织按线条状切断。使用电凝钩时要注意勿使钩子刺破周围结构和肠管。也可用钩背而不是钩尖分离，电凝钩不是向上提，而是轻轻往下压来分开组织。注意切勿钩起大块组织或连续通电分离。因为单极电烧的击发点在通电区域内的最细处，钩起大块组织通电很可能会在重要的组织结构处发生电烧。在分离炎性水肿的病变脏器时，可用电铲边推边电烧，较为安全有效。电钩与电铲一般均有一个冲洗吸引通道。可在电烧时打开阀门利用腹内高压排出烟雾，也可在电烧时冲洗手术野。2.撕剥分离剥离是指夹住小部分的疏松组织将其从粘连器官上剥脱下来，有时可用电凝钩完成。与剥离相比，分离不需夹持和剥脱组织，只需将一把分离
16、钳置于疏松组织面上，通过钳爪不断地张合，分开疏松组织后，即可产生一个间隙。组织分开的长度取决于钳爪张开的宽度。一般来说，张得太开的钳爪不易控制，引起的组织撕裂和出血比张得窄些的钳爪要更多些。某些时候，也可以采用闭合的抓持钳分离。撕剥分离在妇科常用于分离附件周围粘连带。也用来撕剥一些疏松的粘连组织。对于血管相对较丰富的区域可接上电刀，先凝后撕，较之单纯的撕剥分离或电钩分离更为安全、实用、快捷。3剪刀分离一般分离可用长弯剪，精细的分离最好用尖头的微型剪，双向活动剪优于单向活动剪。使用剪刀分离应注意以下几点：(1)直视下闭合着剪刀插入手术野，直至靶器官。插入各种内镜手术器械特别是像剪刀类锐性分离器械，应在内镜直视下并参考体外解剖标志与冷光源打出的“航标灯”先向手术野上空推进，然后压
