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1、医院管理理评审工工作手册册为加强医医院管理理，科学学、客观观、准确确地评价价医院，指指导医院院坚持“以病人人为中心心”，端正正办院方方向，牢牢固树立立为人民民服务的的宗旨，把把社会效效益放在在首位，遵遵循社会会主义市市场经济济和医疗疗卫生事事业发展展的内在在规律，提提高医院院管理水水平，把把持续改改进医疗疗质量和和保障医医疗安全全作为医医院管理理的核心心内容，为为人民群群众提供供优质、高效、安全、便捷和和经济的的医疗服服务，不不断满足足人民群群众日益益增长的的医疗卫卫生需求求，根据据卫生管管理法律律、法规规、规章章等有关关规定，制制定本指指南。医医院据此此加强内内涵建设设，卫生生行政部部门据此
2、此对医院院管理进进行指导导、评价价、检查查和监督督。 一、医院院管理 认真贯贯彻执行行国家有有关法律律、法规规和规章章制度，健健全医院院各项工工作制度度，加强强科学管管理，保保障医院院正常执执业活动动，不断断提高医医疗质量量，确保保医疗安安全，改改善医疗疗服务，提提高运行行绩效，促促进医院院健康、可持续续发展。 评价指指标 （一）依依法执业业 考核内内容 11、严格格执行医医疗卫生生管理法法律、法法规和规规章。 22、建立立健全各各项规章章制度和和岗位责责任制。 33、加强强各科室室服务能能力建设设，提供供与其功功能任务务相适应应的医疗疗服务。 44、按照照卫生行行政部门门核准的的诊疗科科目执
3、业业，严禁禁使用非非卫生技技术人员员从事诊诊疗活动动。 55、专业业技术人人员具备备相应岗岗位的任任职资格格，不得得超范围围执业。 66、医务务人员严严格遵守守医疗卫卫生管理理法律、法规、规章、诊疗护护理规范范和常规规。 （二）组组织机构构和管理理考核内容容 11、医院院管理组组织机构构设置满满足医院院各项管管理工作作需要，合合理、高高效。 22、医院院实行院院长负责责制，院院级领导导把主要要精力用用于医院院管理工工作。积积极推进进医院管管理职业业化进程程。 33、院级级领导接接受设区区的市级级以上卫卫生行政政部门组组织的医医院管理理专业知知识培训训，了解解和掌握握国家有有关卫生生管理法法律、
4、法法规和规规章以及及有关卫卫生政策策。 44、建立立院、科科两级管管理责任任制，落落实奖惩惩制度。 55、制定定年度工工作计划划和中、长期发发展规划划并组织织实施。 66、职工工对医院院管理组组织机构构和领导导工作满满意。 （三）人人力资源源管理 考核内内容 11、各科科室人力力资源配配备合理理并满足足工作需需要，专专业技术术人员应应当具备备相应岗岗位的任任职资格格。 22、各管管理部门门负责人人应当接接受相应应管理和和法律、法规、规章等等管理知知识培训训。 33、建立立卫生专专业技术术人员梯梯队建设设制度、继续教教育制度度并组织织实施。 44、聘用用的三级级医师结结构合理理。 55、护理理人
5、员的的数量与与梯队（含含年龄和和学历层层次）结结构合理理，满足足保证护护理质量量的需要要（综合合考虑收收治患者者的数量量、病种种、床位位的使用用率和周周转率等等）。 66、医技技人员的的学历和和专业知知识结构构合理。 77、加强强重点专专科的学学科建设设和人才才培养，人人才结构构合理。 88、学科科带头人人的专业业技术水水平领先先。 99、实行行岗位职职务聘任任制。 110、有相相应的卫卫生专业业技术人人员配置置、聘用用与实际际服务能能力评价价的制度度和程序序。 （四）医医疗、医医技、药药事、输输血和护护理管理理 考核内内容 11、建立立健全医医疗质量量、病案案、药事事、感染染、输血血等管理理
6、组织及及其工作作制度，明明确职能能，履行行职责。 22、医疗疗管理职职能部门门应当加加强对临临床科室室、医技技科室、药学部部门质量量管理、评价和和监督工工作。 33、建立立医疗风风险预警警机制，增增强反应应和处理理能力。 44、职能能部门能能够及时时、妥善善处理医医疗纠纷纷，协调调医患关关系。 （五）应应急管理理 考核内内容 11、制定定突发事事件（包包括突发发公共卫卫生事件件、灾害害事故等等）应急急预案并并组织演演练。 22、承担担突发公公共卫生生事件和和灾害事事故的紧紧急医疗疗救援任任务。 33、能够够及时、妥善处处理医院院内部发发生的突突发事件件。 （六）信信息系统统 考核内内容 11、
7、能够够系统、及时、准确地地收集、整理、分析和和反馈有有关医疗疗质量、安全、服务、费用和和绩效的的信息。 22、信息息系统满满足医院院管理和和临床工工作需要要。 33、医院院信息系系统（HIS）符合合医院院信息系系统基本本功能规规范的的规定，与与其他医医疗机构构、卫生生行政部部门能够够实现信信息共享享。 44、信息息系统运运行稳定定、安全全。 （七）财财务管理理 考核内内容 11、只能能设置一一个财务务管理部部门，并并按工作作需要科科学设置置会计岗岗位。医医院的一一切财务务收支、核算工工作必须须纳入财财务部门门统一管管理。 22、按照照会计计法、医院院会计制制度和和医院院财务制制度及及国家有有关
8、规定定，设置置会计科科目，建建立账簿簿，进行行会计核核算、编编制会计计报表及及债权债债务的核核算。 33、按照照预算算法和和财政部部门关于于预算管管理的有有关规定定，科学学、合理理、真实实、完整整地编制制医院收收支预算算，并严严格执行行预算。 44、建立立医院内内部财务务管理和和内部稽稽核、控控制制度度。加强强医院成成本核算算，降低低运行成成本。 55、建立立规范的的经济活活动决策策机制和和程序，重重大项目目集体讨讨论后按按规定程程序报批批。实行行重大经经济事项项领导负负责制和和责任追追究制，责责任到人人。 66、建立立医院奖奖金分配配综合目目标考核核制度。 77、严格格执行国国家价格格政策，
9、严严格管理理医疗服服务收费费和药品品价格。 （八）建建设、设设备和后后勤保障障管理 考核内内容 11、发展展建设应应当符合合区域卫卫生规划划和医疗疗机构设设置规划划。 22、建筑筑布局应应当体现现“以病人人为中心心”的服务务理念，满满足医疗疗服务流流程需要要。 33、按国国家法律律、法规规、规定定组织实实施基本本建设项项目。 44、对设设备实行行科学管管理，购购置大型型设备必必须经过过严格的的可行性性论证。属于大大型医用用设备配配置与使使用管理理办法规规定的甲甲、乙类类品目的的大型医医用设备备，按照照规定申申请配置置许可。 55、建立立健全医医疗设备备采购、保养、维修与与更新制制度，设设备处于
10、于完好状状态。 66、加强强大中型型医疗设设备合理理应用情情况分析析。 77、后勤勤保障满满足临床床工作需需要。向向住院患患者提供供治疗饮饮食，其其种类、质量能能够满足足患者治治疗需要要。 88、职工工对医疗疗器械和和设备的的维修服服务满意意；医务务人员及及患者对对后勤服服务满意意。 二、医疗疗质量管管理与持持续改进进 医疗质质量管理理是医院院管理的的核心内内容和永永恒的主主题，是是不断完完善、持持续改进进的过程程。医院院应当建建立医疗疗质量管管理体系系。要建建立健全全医疗质质量管理理组织，严严格执行行规章制制度、技技术操作作规范、常规、标准，加加强基础础质量、环节质质量和终终末质量量管理，建
11、建立和完完善可追追溯制度度、监督督评价和和持续改改进机制制，提高高医疗服服务能力力，为患患者提供供优质、安全的的医疗服服务，提提高医院院核心竞竞争力。 评价指指标 （一）建建立健全全院、科科二级质质量管理理组织 考核内内容 11、医疗疗质量管管理组织织人员结结构合理理，院、科二级级质量管管理组织织分工明明确，协协作机制制健全。 22、院长长作为医医院医疗疗质量管管理第一一责任人人，领导导医疗质质量管理理工作。 33、医疗疗质量管管理职能能部门行行使指导导、检查查、考核核、评价价和监督督职能。 44、科室室主任全全面负责责本科室室医疗质质量管理理工作。 55、医疗疗质量管管理实行行责任追追究制。
12、 （二）实实施全程程医疗质质量管理理与持续续改进 考核内内容 11、制定定医疗质质量管理理和持续续改进方方案并组组织实施施。 22、认真真执行医医疗质量量和医疗疗安全的的核心制制度，如如首诊负负责制度度、三级级医师查查房制度度、疑难难病例讨讨论制度度、会诊诊制度、危重患患者抢救救制度、手术分分级制度度、术前前讨论制制度、死死亡病例例讨论制制度、分分级护理理制度、查对制制度、病病历书写写基本规规范与管管理制度度、交接接班制度度、临床床用血审审核制度度等，有有效防范范、控制制医疗风风险，及及时发现现医疗质质量和安安全隐患患。 33、加强强医疗质质量关键键环节、重点部部门和重重要岗位位的管理理。 4
13、4、加强强全员质质量和安安全教育育，牢固固树立质质量和安安全意识识，提高高全员质质量管理理与改进进的意识识和参与与能力，严严格执行行医疗技技术操作作规范和和常规。医务人人员“基础理理论、基基本知识识、基本本技能”必须人人人达标标。 55、通过过检查、分析、评价、反馈等等措施，持持续改进进医疗质质量。 （三）医医疗技术术管理 医院的的医疗技技术服务务应与其其功能、任务和和业务水水平相适适应。开开展的医医疗技术术应当是是其执业业诊疗科科目内的的成熟医医疗技术术，符合合国家有有关规定定，并且且具有相相应的专专业技术术人员、支持系系统，能能确保技技术应用用的安全全、有效效。 考核内内容 11、医疗疗技
14、术管管理符合合国家有有关规定定。建立立健全并并认真贯贯彻落实实医疗技技术准入入、应用用、监督督、评价价制度，并并建立完完善医疗疗技术损损害处置置预案。建立医医疗技术术风险预预警机制制，并组组织实施施。 22、具有有与开展展的技术术或项目目相适应应的技术术力量、设备与与设施，以以及确保保患者安安全的方方案。当当技术力力量、设设备和设设施发生生改变，可可能影响响到医疗疗技术的的安全和和质量时时，应当当中止该该技术。按规定定进行评评估后，符符合规定定的，方方可重新新开展。 33、对新新开展的的医疗技技术的安安全、质质量、疗疗效、费费用等情情况进行行全程追追踪管理理和评价价，及时时发现医医疗技术术风险，并并采取相相应措
