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1、肺结核患者健康管理服务规范、服务对象辖区内确诊得肺结核患者、二、服务内容()筛查及推介转诊对辖区内前来就诊得居民或患者,如发现有慢性咳嗽、咳痰周,咯血、血痰, 或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断得基础上 填写双向转诊单。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进 行电话随访，瞧就是否前去就诊，督促其及时就医、(二) 第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)接到上级专业机构管理B市结 核患者得通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：(1) 确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属, 则必须对家属进行培训。同时与
2、患者确定服药地点与服药时间。按照化疗方案, 告知督导人员患者得”肺结核患者治疗记录卡”或”耐多药肺结核患者服药卡 得填写方法、取药得时间与地点,提醒患者按时取药与复诊。(2) 对患者得居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。(3) 对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就 诊。若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。督导服药与随访管理1、督导服药(1) 医务人员督导:患者服药日,医务人员对患者进行直接面视下督导服药、(2) 家庭成员督导:患者每次服药要在家属得面视下进行。2。随访评估对于由
3、医务人员督导得患者，医务人员至少每月记录1次对患者得随访评估 结果;对于由家庭成员督导得患者，基层医疗卫生机构要在患者得强化期或注射期 内每10天随访1次，继续期或注射期内每1个月随访1次。评估就是否存在危急情况，如有则紧急转诊2周内主动随访转诊情况。(2)对无需紧急转诊得，了解患者服药情况(包括服药就是否规律，就是否有不 良反应)，询问上次随访至此次随访期间得症状、询问其她疾病状况、用药史与生 活方式。3。分类干预(1) 对于能够按时服药，无不良反应得患者，则继续督导服药，并预约下一次随 访时间。(2) 患者未按定点医疗机构得医嘱服药，要查明原因。若就是不良反应引起得, 则转诊;若其她原因,
4、则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以 上,要及时向上级专业机构进行报告。(3) 对出现药物不良反应、并发症或合并症得患者,要立即转诊,2周内随访。(4 )提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。(四)结案评估当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估,包括:记录患者停止治疗得 时间及原因;对其全程服药管理情况进行评估;收集与上报患者得肺结核患者治 疗记录卡或耐多药肺结核患者服药卡。同时将患者转诊至结核病定点医疗机 构进行治疗转归评估,2周内进行电话随访，瞧就是否前去就诊及确诊结果。三、服务流程图1肺结核患者筛查与推介转诊流程图图2肺结核患者第一次入戸随访流程图1 檢査有无危急
5、情况 患者是否有：&汉改 变？是否有呼吸困难？足否有紫纣？是否咯血？心悸V急吗？能痛能闷吗？剌激性的T咳吗？ 出现少尿无尿吗？ 足否有严里的皮疹？ 是否衩物模期？是否皮肤瘙痒.皮疹2. 其他不能处理的危险 疾病3. 檢賁有无其它疾病 有.按其它除病诊疗娩 范处理评估上次随访到此 次随访期间症状评伕并存的临床症 状及用药史评估并记录最近一 次各项检査结果评估患者生活方 式，包括吸烟、 饮酒评估忠者啟药情 况无药物不良反应、 无并发症或原有并 发症无加至继续督导服药好转出现不良反应、并 发症或合并症；或 因不口反应引起的 未按医璃服药其他原因引起的患 者未按医卿服立即通知上级机 构并转诊，2周 内
6、随访对患者爱化谜康 教育告诉所有接 受管理的肺 结核忠者按 时取药、服 药、复诊出现哪些异 常时应立即 就诊填写隨访服 务记录表有上述倩况之一黛急处理后转 诊，2周内主动随访转诊情况图3肺结核患者督导服药与随访管理流程图四、服务要求（）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者得健康管理服务、（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构得培训与技术指导。（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构得要求，在患者服完药后在肺结 核患者治疗记录卡/耐多药肺结核患者服药卡中记录服药情况。患者完成 疗程后，要将肺结核患者治疗记录卡/耐多药肺结核患者服药卡交上级专业 机构留存、（四）提供服务后及时将相关信息
7、记入肺结核患者随访服务记录表，每月记 入1次，存入患者得健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。五、考核指标（）肺结核患者管理率二已管理得肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点 医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理得肺结核患者人数X100%。（二）肺结核患者规则服药率二按照要求规则服药得肺结核患者人数/同期辖 区内已完成治疗得肺结核患者人数X10 0 %。规则服药:在整个疗程中患者在规定得服药时间实际服药次数占应服药次数 得9 0 %以上。六、附件1。肺结核患者第一次入户随访记录表2、肺结核患者随访服务记录表附件1肺结核患者
8、第一次入户随访记录表姓名： 编号口 随访时间A月:随访方式1门诊2家庭患者类型1初治2复治痰菌情况1阳性2阴性3未查痰耐药情况1耐药2非耐药3未检测症状及体征：0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或血痰 4胸痛消瘦5恶心纳差 6头痛失眠7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力下降 /口其她：用 药化疗方案1 1每日2间歇药品剂型1固定剂量复合制剂口2 散装药3板式组合药口4注射剂督导人员选择1医生2家属3自服药4其她家庭居 住环境 评估单独得居室1有2无通风情况1良好2 般3差生活方 式评估吸烟/支/天饮酒两/天健康教育及培训取药地点、时间地点：时间：年月日服药记录卡得填写1掌握2 未掌握服药方
9、法及药品存放1掌握2 未掌握肺结核治疗疗程1 掌握2 未掌握不规律服药危害1堂握2 未掌握服药后不良反应及处理1掌握2未掌握治疗期间复诊査痰1掌握2 未掌握外出期间如何坚持服药1掌握2 未掌握生活习惯及注意事项1堂握2 未掌握密切接触者检査1掌握2 未掌握下次随访时间年月日评估医生签名填表说明1本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查瞧患者得肺结核患者治疗记 录卡、耐多药患者查瞧“耐多药肺结核患者服药卡。2 .编号:填写居民健康档案得后8位编码。前而3位数字，表示村(居)民委员会等,具体划 分为:0 01-099表示居委会,1 0 1-19 9表示村委会,9 01- 9 99表示其她组
10、织;后而5位 数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。3、患者类型、痰菌、耐药情况与用药得信息，均在患者得肺结核患者治疗记录卡、耐 多药患者査瞧“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。4、督导人员选择:根据患者得情况，与北协商确左督导人员、5、家庭居住环境评估:入户后，了解患者得居所情况并记录。6、生活方式评估:在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导,与患者共同制 泄下次随访目标、吸烟 斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0,吸烟者写出每天得吸烟量“*次支/天” 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量支/天”饮酒情况：“从不饮洒者”不必填写其她有关饮洒情况项目。“日饮洒量”应折合相当于
11、 白洒“XX两。白洒1两折合匍萄酒4两、黄洒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。7、健康教育及培训得主要内容(1) 肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核就是可以彻底治愈得。服 用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。一般情况下,初治肺结核患者得治疗疗程为 6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。(2) 不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败,严重者会发展 为耐多药结核病。治疗疗程明显延长,治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。治疗费用也会大 幅度增加。如果传染给英她人，被传染者一旦发病也就是耐药结核病、(3)
12、服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服得服药方式，一日得药量要在同一时间一次服用。应放在阴 凉干燥、孩子接触不到得地方。夏天宜放在冰箱得冷藏室、(4) 服药后不良反应及处理常见得不良反应有:胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可能 会呕吐、视物不淸、皮疹、听力下降等;当出现上述任何情况时，应及时与医生联系，不要自行 停药或更改治疗方案。服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担心。 为及时发现并干预不良反应，每月应到立点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查。(5) 治疗期间复诊查痰查痰得目得就是让医生及时了解想者得治疗状况、就是否有效，就是否需要调整治疗方 案
13、。初治肺结核患者应在治疗满2、5、6月时、复治肺结核患者在治疗满2、5、8月时、 耐多药肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片与培养、正确得留痰方 法就是:深呼吸2-3次，用力从肺部深处咳出痰液，将咳出得痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒 盖。复查得肺结核患者应收集两个痰标本(夜间痰、淸晨痰)。夜间痰:送痰前一日，想者晚间 咳出得痰液;淸晨痰:想者晨起立即用淸水漱口后,留存咳出得第2 口、第3 口痰液。如果患者 在留痰前吃过东西，则应先用淸水漱口，再留存咳出得第2 口、第3 口痰液;装有义齿得患者在 留取痰标本前应先将义齿取出。唾液或口水为不合格标本。(6) 外出期间如何坚持服药？如
14、果患者需要短时间得外出，应告知医生，并带够足量得药品继续按时服药，同时要注意 将药品低温、避光保存;如果改变居住地，应及时告知医生,以便能够延续治疗。(7) 生活习惯及注意事项患者应注意保持良好得卫生习惯。避免将疾病传染她人，最好住在单独得光线充足得房 间，经常开窗通风。不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后焚烧，或吐在有消毒液得 痰盂中;不要对着她人大声说话、咳嗽或打喷嚏;传染期内应尽量少去公共场所,如需外出应佩 戴口罩。吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危及生命、另抗结核药物大部分经肝 脏代谢，并且对肝脏有不同程度得损害，饮洒会加重对肝脏得损害，降低药物疗效，因此在治疗 期间应严格戒烟、禁洒。要注意休息，避免重体力活动，加强营养，多吃奶类、蛋类、瘦肉等髙 蛋白食物,还应多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮等富含维生素与无机盐得食品，避免吃过于刺激得食物、(8) 密切接触者检查建议患者得家人、同班、同宿舍同学、同办公室同事或经常接触得好友等密切接触者,及时到左点医疗机构进行结核菌感染与肺结核筛査。8. 下次随访日期:确左下次随访日期，并告知患者。9、随访医生签冬:随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。附件2肺结核患者随访服务记录表姓名：编号口 -
