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1、肺动脉压和左心房压监测第一节 肺动脉压监测早于1949年就有报道肺毛细血管“嵌压”能反映左心室充盈压。1970年wa和Gnz等一方面研制了顶端带胶囊的多腔、不透X线的聚氯乙烯导管，在床边经静脉插入右房,顶端气囊充气后，使导管顺血流漂入右室、肺动脉及其分支，使其嵌楔在肺小动脉上,测定肺小动脉楔压(PAWP）,同步还可测定中心静脉压(VP）、右房压（RA）、右室压(RVP）、肺动脉压(PAP）。除测压外，肺动脉导管（P）还可进行心排血量、混合静脉血氧饱和度、右心功能监测及肺动脉造影、小儿心导管术、心内膜起搏等。近年来重危病人应用肺动脉导管技术获得血流动力学资料已占45%8%。至今大量临床研究仍不能
2、证明应用肺动脉导管技术能提高重危病人的存活率,但就个体而言,床边心血管临测技术可初期诊断,提供俣理的治疗方案,减少并发症发生率。肺动脉导管操作自身可引起严重的并发症如肺动脉栓塞、出血和梗死等。因此，在重危病人监测时，应严格掌握适应症,提高操作技术,临术医师应熟悉各项血流动力学指标的意义,并以此来判断心血管功能，以提高治疗效果，减少并发症发生率及死亡率。一、 生理基本（一） 肺小动脉楔压的生理意义肺小动脉楔压(PAWP)系指心导管插入肺动脉的小分支,导管顶端和肺微血管静脉腔之间形成自同通道时所测得的压力。PAWP应符合3项原则：在嵌楔部位所获得的血液标本，必需是完全氧饱和血;嵌楔后的肺动脉位相图
3、形应变为与左心房曲线相似；平均嵌楔压应不不小于肺动脉平均压及肺动脉舒张压。如果病人伴有肺内分流或作用呼气末正压时，则所压得的血液标本的饱和度不一定为100%，故目前仅用后两项原则。A的正常值为0.67.0P(51mHg).因肺微血管和肺静脉床、左心房及左心室成一共同腔室，因而PAWP亦可代表左室舒张末压（LVEDP）。但在收缩前期因二尖瓣开始关闭，故AP与左心室舒张末压可不相等。在左心房收缩力增强或左心室顺应性减少的状况下，左心室舒张末压可超过左心室平均舒张压及PAWP，而高达25Pa在慢性充血性心力衰竭,左心室平均舒张压明显增高时，其与AW亦密切有关,但在急性心肌梗死患者,由于心室顺应性减少
4、，左心室容量虽仅轻度增大,而左心室舒张末压与PW的差别也许明显。然而,平均PAWP一般能相称对的地反映整个循环系统的状况,当其增高达.7a以上时，已有左心功能异常；若高达4.a或以上时,则浮现肺水肿。当平均AWP在1.2ka时,左心室肌的伸展最适度。在心排血量正常时，若PAP在正常范畴的1.16kP之间,提示心室功能良好；在低血心排血量或在有循环障碍征象时，若PAP1.1kP，则提示有相对性血容量局限性，需增长左心室的充盈量,以保证足够的循环作功。当进行容量负荷实验时,常以中心静脉压作为肺充血危险性的指标。中心静脉压虽与右心功能状态明显有关,但在诸多病理状态下，它并不反映AP。当两侧心腔状诚一
5、致(即正常心脏或慢性左右心衰时）,中心静脉压则大体能反映PAP；但左右心室功能不一致时,上述关系的意义就不复存在。因此，当右心室功能受损时,中心静脉较PAWP为高，如肺栓塞或慢性阻塞性肺部疾病。相反，在左室功能不全,如急性心肌梗死时，则PWP将比中心静脉为高。此时,中心静脉在正常状况下，却可发生肺水肿。由于肺血管内压力和肺泡压（P)存 着差别,使肺各部血流分布不一。Wes觉得站立时全肺可分为：且上部（I区)通气多而血流少，则肺动脉压（Pa）肺静脉压（Pv）；肺中部(区)通气和血流相似,PaAP肺下部（区)血流多，而通气少,PPvP。因、区在PC气囊充气后,肺小动脉分支血流充盈不佳，肺血管和左心
6、房男间未形成布满的静态血柱,因此,测PAW不能精确反映左房压(LAP)。区在肺小门动脉分支内a、vPA，血管床与左心房之间,犹如一根管道,测PAP能精确反映LAP。因此，P的对的位置应在相称于左心房水平的肺小动脉分支内。仰卧时，肺大部分的血管压力和肺泡压力于区。机械通气采用EEP时，由于PA升高,致使区转为、区,此时测PWP就不能精确反映LP变化。(二）肺小动脉楔压和肺毛细血管压当肺动脉导管(PAC）尖商进入肺动脉某一分支,给AC气囊充气后，阻塞肺动脉分支血流，此时所测出的血压是前向性肺毛细血管压（CP),即PAW而非肺动脉压，当气道压力的肺动静脉压力正常时，由于肺毛细血管和肺静脉之间无瓣膜,
7、因此PW能代表PCP和肺静脉压，也可直接反映L和VEDP。其成果不仅可反映左心室前负荷的变化,还反映肺内静水压的变化，以诊断肺水肿。在生理状态下，PCP和PAWP差别微小。PAWP不不小于PC约0.270kPa(mHg）,当PVR增长时，AP明显不不小于PCP。但在某此病理状态下。AWP和CP并不有关,例颅脑损伤后继发的神经源性肺水肿，高原性肺水肿，ARDS、肺动脉栓塞性肺水肿,心脏手术前后等,PCP明显增高时，AW仍在正常范畴,因此该类病人用PAW鉴别压力性或通透性肺水肿不精确。（三)PP、A、VEDP之间关系左心室舒张末容量（LVEV）能精确反映左心室的前负荷,是评估在心室功能的有效指标。
8、但无论在实验室或临床上均难以测量。在左心室顺应性正常状况下,LED和左心室舒张压力（LVEDP）有关性良好，两者呈非线性曲线,即左心室顺应性曲线。因此,一般测量LVDP即可估从左心室前负荷，是判断左心功能的良好指标。LVEDP的正常值为0.53kP（412mHg）,平均为1.0Pa(8mmHg）。当左心室顺应性异常时,则测量LD就不能正常反映LVDV。且将导管插入左心室测LVEDP时,常可现现严重心律失常，故临床上剖胸后，将导管插入左心房，测量左房压以估计 LVEP.当二尖瓣两侧,即左心房和左心室无明显压力阶差时,L和EDP一致，LP的正常值为0.5.6Pa(42mmHg)，平均为1.06kP
9、(8mmHg),但测LAP就不能精确反映LVD。施工可在床旁进行，经皮穿刺即可,无需剖胸。当导管进入肺小动脉,给导管气囊充气后,来自肺动脉的血流中断，导管顶端开口前方所测压力，即为AWP。若气道压力和肺动静脉正常时，由于肺毛细血管和肺静脉之间无瓣膜,因此，AP即能代表肺静脉压（PP)，好肺静水压，也可直接反映AP。PWP的正常值为0.670kPa(515m），平均为1.2Pa(10mHg)。若C的气囊不易嵌入肺小动脉时，测PAP与C变化一致，测CVP即能反映ADP,换言之可无需做PAC。如右心功能不全时,CP不能精确反映心室充盈压的变化。心动过速时，心舒张期缩短,左心室兖盈砬少,HR115pm
10、时,肺动脉舒张压PAWPLDP。肺血管阻力增长时,虽然无心动过速,PAPLVEDP。二尖瓣狭窄时,PAP、AP均不小于LVEDP。右束支传导阻滞时,右心客观存在收缩延迟，肺动脉压下降,PAPLVP。积极脉关闭不全时，舒张期积极脉内血液返流入左主室,致使二尖瓣提前闭合,因此,PAWP、LAP均不不小于LVEP。二、肺动脉导管波形分析（一)正常右房、右室、肺动脉和肺小动脉楔压波形，当PAC进入肺小动脉而气囊未充气时,是代表肺动脉的压力和波形。PAWP的正常波形和CVP波相似。可分a、c和v波,与心动周期的时相一致。左心房收缩产生波,二尖瓣关闭产生波,左心房充盈和左心室收缩使二尖瓣向心房膨出时产生波
11、。心电图波后为a波，T波后为v波。WP的异常波形可见于心律失常、心衰、心肌缺血、二尖瓣狭窄和关闭不全以及心包填过时等。因此，通过波形分析，也可反映疾病病理变化和心功能等。(二)急性二尖瓣关闭不全时,心脏收缩时血流返流进入顺应性降支,PA曲线v波明显增大，酷似肺动脉波形，会浮现肺动脉导管充气气囊遗忘放气,可导致肺动脉梗死也许，或将导管继续插入以致损伤肺小动脉,应仔细观测压力波形以及与ECG的关系。肺动脉收缩波在EG的RS和T波之间,二尖瓣关闭不全病人，测PWP时，在原波位置出目前QRS综合波之后。除二尖瓣关闭不全病人,二尖瓣阻塞，充血性心衰，室间隔缺损病人,虽然没有明显二尖瓣返流,PAWP波形仍
12、可目前V波,右房和肺动脉血氧饱和度差超过10%以上,有助于鉴别急性室间隔缺损和急性二尖瓣关闭不全。（三)右心衰竭时,右室舒张末压增高，在插肺动脉导管时，右室波形易于混淆为肺动脉波形，波形上有切迹有助于鉴别导管与否进入肺协脉压。(四)低容量性休克时,右室舒张末压和肺动脉压明显减少,很难拟定导管插入位置，在右室舒张压和肺动脉压差非常小的状况下，迅速输注液体,补充机体失液量，同步有助于鉴别导管的位置。此外监测导管中气泡也可引起类似状况，因此插管前需仔细检查,避免人为因素引起误差。（五)在慢性阻塞性肺部疾病如支气管痉挛、哮喘持续状态,呼气相胸内压明显增高，压力传到导管，导致肺动脉波形难以解释,仔细观测
13、治疗前后的动脉波形变化，有助于分析动脉波形。（六)严重心律失常病人，肺动脉压波形不规则,很难精确测定PWP的对的位置，a、v波,、波波幅小,且难以分别。三、适应证、禁忌证(一)适应证1、重危病人 ARD 时发生左心衰竭，最佳的诊断措施是测PP。低血容量休克应用扩容治疗时测定PWP可估计前负荷，以及时补充血容量，并避免过量。施行各类大手术和高危病人，可避免和减少循环衰竭的发病率和死亡率。2、对循环不稳定病人 应用正性增强心肌收缩性药物和扩力药等，通过PAC监测可指引治疗,并观测治疗效果。3、急性心肌梗死 PAWP与左心衰竭的线变化有良好的有关性,根据CI、AWP,可对急性心肌梗死病人进行分级，可
14、估价近期和远期预后。4、区别心原性和非心源性肺水肿 PWP的肺毛血细管静水压基本一致，其升高的常用因素为左心衰竭或输液过量，正常时血浆体渗入压(COP）与PA这差为132.4kPa(1018mHg)。当有关减至0.63106kPa（48mmH）则发生心源性水肿的也许性明显增长，.53kPa（8mmHg）不可避免发生心源性肺水肿，左心衰竭的CO与A的阶差可呈负值。（二）绝对禁忌证绝对禁忌证指PC操作困难,或也许发生严重的并发症，甚至引起死亡。在致是:1、三尖瓣或肺动脉瓣狭窄时,PC不能通过狭窄的瓣膜,虽然偶尔通过狭窄部位,也可加重阻碍血流通过。、右心房或右心室内肿块(肿瘤或血栓形成）插管时不慎，
15、可致肿块脱落而引起肺栓塞或阵发性栓塞。、法洛四联症 右心室流出道十分敏感，PAC通过肺动脉时，常可诱发右心室漏斗部痉挛而使紫绀加重。（三）相对禁忌症1、严重心律失常 正常状况下,PAC置管时,常可诱发一过性房或定性心律失常，因此，手术病人伴有心律失常时，插管过程中可引起严重心律失常。此类病人与否选用PAC,需权衡其利弊。2、凝血障碍 经大静脉穿刺插管时，也许会发生出血、血肿。因此，手术病人伴凝血异常者，应慎用。3、近期置起搏导管者 施行PAC插管或拔管时不慎,可将起搏导线脱落。四、穿刺插管器材和操作措施（一）穿刺插管工具1、w-Gz漂浮导管，常用的是四腔管，成人用7.5,小儿用，顶端开如每隔1c有一黑色环形标记,作为插管深度的批示。每根导管有3个腔和一根金属导线，导管顶端开口供测量肺动脉压和取血标本。导管近端开口（距离顶端0）,用于测量P或VP，以及供测量心排血量时，注射生理盐水。第三个腔开口于接近导管顶端的气囊内,气囊的充气容量为.51.5m,充气后便于导管随血流向前推动。金属导
