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1、姓 名:党凤贤 职 业：农民 年 龄：4岁 住 址：龙阳乡小寨村组性 别：女 入院日期：3月23日 民 族：汉族 记录日期：3月23日籍 贯:龙阳乡小寨村2组 病史论述者：患者本人婚 姻:已婚 可靠限度：可靠主 诉：头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力2周。现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因浮现间断性头痛、头晕,无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重,当时在附近诊所予以治疗(具体药名及剂量不详)后症状无好转。继之浮现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参与重体力劳动、曾到县医院住院治疗(行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓和。予入院周前因受累后上述症状进一步加重,其本人为了进一
2、步诊治遂来我院住院治疗,门诊以脑梗塞后遗症收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。既往史:高血压病史0余年,否认肝炎、结核等传染病史,无药物过敏史。个人史：出生于本地，无疫区居住史;无吸烟及饮酒爱好。婚姻史：19岁结婚,育有2子2女，家人体健。家族史：否认家族性遗传病史。体 格 检 查体温：6.5 脉搏:76次分 呼吸:8次/分 血压:0/9mmHg一般状况 ： 发育正常,营养中档，体型正常,自由体位，查体合伙。皮肤粘膜： 温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。淋巴结 ： 全身浅淋巴结无肿大。头 部 ：头型正常，头发花白，分布均匀,头部无疤痕。 眼:眼
3、睑无水肿,结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,集合反射存在，阅读视力正常。 耳:无流脓及乳突压痛,听力正常。 鼻：鼻道畅通,中隔无偏曲,无流涕,上颌窦与额窦无压痛。 口:唇红，无发绀，牙齿排列整洁,牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。颈部 :无抵御，两侧对称,无颈静脉怒张,并可见颈动脉搏动,气管居中，甲状腺不再肿大。胸部： 胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。 肺脏: 视:呼吸运动两侧相等。触：两侧呼吸动度均等,两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。叩:呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第肋间，肩胛线第9肋间,左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4
4、c。听：呼吸音清,无病理性呼吸音。心脏:视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.cm。搏动范畴直径约1.5cm触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上叩:心脏相对浊音界如下： 右侧（) 肋间 左侧（） 2.5 3 .5 3 7 8.5锁骨中线与前正中线之间距离为厘米听：心率76次/分,心律整洁,无心包摩擦音桡动脉:搏动有力，节律整洁,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率76次分。周边血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部 视：腹对称，可见胃型,腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。叩：无移动性浊音，听:肠鸣音正常,闻及振水音。肛门
5、与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常,未发现肿物,无狭窄和压痛。外生殖器：未查.骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形,无红肿，关节活动不受限,肌张力无异常。神经系统:深浅感觉存在，腹壁反射存在,二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Banski征(),Oppehe征(),Knig征(），rudznsi征()。 实验室及其她检查血常规、尿常规、血糖、血脂 初步诊断:1、脑梗死后遗症 2、高血压一级(极高危险组) 医师签名： 初次病程记录3月23日患者党凤贤、女、64岁、系龙阳乡小寨村2组村农民，主因“头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力2周”入院。患者自述缘于半年前无明显诱因浮现间断性头痛、头晕,无恶
6、心、呕吐等症状,呈渐进性加重,当时在附近诊所予以治疗(具体药名及剂量不详)后症状无好转。继之浮现右侧肢体麻木、酸软、不能参与重体力劳动、曾到县医院住院治疗(行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓和。予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。入院查：体温：6.5 脉搏:7次分 呼吸：18次/分 血压：14/9mH发育正常,营养良好，神志清，自由体位,查体合伙。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形,发黑分布均，双侧瞳
7、孔等大同圆,对光反射敏捷,结膜无充血,巩膜无黄染；耳廓正常,外耳道无异常分泌物,双乳突无压痛,听力粗测正常。鼻外形正常,鼻腔畅通,无异常分泌物，鼻窦无压痛,口唇红润,扁桃体无红肿，咽峡无充血。颈软,颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张,气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。胸廓对称无畸形,乳房正常对称,双侧呼吸运动一致,肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常,触诊无抬举感及震颤,无心包摩擦感,叩诊心脏相对浊音界正常，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肛门及生殖
8、器未查。脊柱呈生理弯曲,活动正常,各棘突无压痛,右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,跟膝腱反射正常,巴彬氏征、查达克氏征,霍夫曼氏征均未引出。 初步诊断： 脑梗死后遗症鉴别诊断: 短暂性脑缺血发作 诊断根据:1.女性,6岁，头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力周。2.查体：右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征,霍夫曼氏征均未引出。3.辅助检查:长子县人民医院CT提示:（多发性脑梗塞）治疗原则：暂予以扩张脑血管，改善微循环
9、，营养脑细胞,活血化瘀降血压。 医师: 3月24日 今日何宝仓副主任医师查房:患者神志清,右侧肢体麻木、酸软较前减轻,行走无力略缓和,有头痛,头晕症状,饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查:P：140mmH，一般状况尚可，心肺无阳性体征,腹部无阳性体征,右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张。继续予以扩张脑血管,降压,改善微循环,营养脑细胞 医师:3月日 今日查房:患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓和,头痛,头晕症状明显好转，饮食尚可，二便如常,夜间睡眠尚可，查:BP:140/80mHg,一般状况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体
10、肌力四级,左侧肢体肌力正常，各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张。继续予以扩张脑血管，降压，改善微循环，营养脑细胞。 医师:3月29日 今日查房：患者神志清,右侧肢体麻木、酸软较明显减轻,行走无力缓和,无头痛，头晕症状，饮食尚可,二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP:140/80mH，一般状况尚可，心肺无阳性体征,腹部无阳性体征,右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。继续予以扩张脑血管,降压，改善微循环,营养脑细胞。 医师：3月31日今日查房：患者神志清,右侧肢体麻木、酸软较前明显减轻，行走无力缓和,无头痛，头晕症状,饮食尚可，二便如常,夜间睡眠尚可，查:BP：
11、140/80mmHg，一般状况尚可,心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张。患者及家属因病情明显好转，患者及家属规定出院。办理出院手续。 医师： 出院小结月31日 患者党凤贤、女、64岁、系龙阳乡小寨村2组村农民，主因“头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力2周”入院。入院诊断:1、脑梗死后遗症、高血压一级(极高危险组）。入院后予以扩张脑血管，改善微循环，营养脑细胞，活血化瘀降血压等综合治疗，今日查房:患者神志清,右侧肢体麻木、酸软较前明显减轻，行走无力缓和，无头痛,头晕症状,饮食尚可，二便如常,夜间睡眠尚可，查：B:1480mH，一般状况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张。患者及家属因病情明显好转，患者及家属规定出院。办理出院手续。 医师:
