压疮护理指导意见

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1、压疮护理指导意见【篇一：word版压疮管理指导意见】山东省护理质量控制中心山东省三级医院压疮管理指导意见压疮是临床常见的并发症之一，“防范与减少患者压疮发生”被列为 中国患者十大安全目标之一。压疮的管理是护理工作的重要组成部 分，是评价护理质量的主要指标。建立系统、全程、全面的压疮管 理机制可以有效防范压疮的发生，提高护理质量。山东省护理质控 中心现就做好我省三级医院压疮管理工作提出以下指导意见，各医 院可参照执行。一、压疮管理组织 （一）监管组织对压疮的风险评估、上报、预防及处理等关键环节的落实情况进行 监管，有效防范压疮的发生，促进压疮的规范化管理。一级管理组织一理部二级管理组织大科护士长

2、三级管理组织一士长 （二）技术指导组织由压疮护理专家、专科护士等组成压疮技术指导组，对临床压疮的 预防及处理进行跟踪、护理会诊，提供技术指导，保障各项护理措 施准确执行。二、压疮管理的范（一）院外带入压疮：入院前患者身体受压部位已经发生的压疮。（二）压疮评估高度风险：按照压疮风险评估量表评分达到高度风 险分值。根据中国压疮护理指导意见（2013版），推荐使用braden、waterlow、norton 量表进行评估：braden量表主要适用人群为老年人及内外科成年患者，（儿童压疮 风险评估可采用braden q量表），与其它量表相比，敏感性、特异性较均 衡，不能单独适用于手术期间患者的压疮风险

3、因素评估。总分23分， 1012分为高度风险，W9分为极高度风险。waterlow量表适用于所有的住院患者，总分1519分为高度风险， 220分为极高度风险。norton量表是针对卧床老年人的压疮风险评估工具，V14分表示 有发生压疮的风险，分值越低，风险越高。（三）住院期间发生压疮：病人在住院期间发生的压疮，包括非预 期压疮及压疮评估高度风险患者发生的压疮。三、压疮上报及管理（一）压疮上报、监管流程1. 院外带入压疮院外带入压疮由护士长或责任护士 24小内填写报表，上报科护士长、 护理部；科护士长床边查看，监管压疮评估的准确性与处理措施是 否到位。对于压疮分期评估存在异议，或疑难复杂伤口的处

4、理，请 压疮技术指导组成员会诊。护士长督导压疮护理措施的有效落实。2. 压疮评估高度风险压疮评估存在高度风险患者，放置“预防压疮”警示牌，护士长或责 任护士 24小内填写报表，上报科护士长、护理部；科护士长床边查 看，监管压疮风险评估的准确性与处理措施是否到位。对于压疮风 险评估分值存在异议或者对护理措施存在疑惑的，请压疮技术指导 组成员会诊。护士长督导护士做好压疮预防工作，尽量避免压疮的 发生。3. 住院期间发生压疮：患者住院期间发生的压疮，护士长或责任护士 24小内填写报表，上 报压疮技术指导组、科护士长、护理部，同时按照医院不良事件管 理要求进行上报。科护士长、压疮技术指导组成员床边查看

5、，提出 鉴定意见并提供技术指导，监管压疮进展与转归。护士长督导压疮 护理措施有效落实。每例住院期间发生的压疮均应进行案例分析。 护理部定期汇总压疮管理相关数据，进行系统分析，将相关内容及 时反馈，不断改进工作。（二）压疮质量管理建议1. 明确压疮监管组织与技术指导组织的职责，发挥其在监管及技术 指导层面不同的作用。2. 高度重视患者压疮的预防。严格掌握压疮风险评估指征，对评估 存在高度风险的患者更应注意采取有效的措施进行预防，并加大监 管力度，尽量避免患者压疮的发生。3. 建立压疮会诊机制，压疮技术指导组对疑难或有争议的皮肤问题 给予定性；对复杂的创面给予指导、处理。山东省护理质量控制中心20

6、14年12月9日【篇二：山东省压疮管理指导意见】山东省三级医院压疮管理指导意见压疮是临床常见的并发症之一，“防范与减少患者压疮发生”被列为 中国患者十大安全目标之一。压疮的管理是护理工作的重要组成部 分，是评价护理质量的主要指标。建立系统、全程、全面的压疮管 理机制可以有效防范压疮的发生，提高护理质量。山东省护理质控 中心现就做好我省三级医院压疮管理工作提出以下指导意见，各医 院可参照执行。一、压疮管理组织（一）监管组织对压疮的风险评估、上报、预防及处理等关键环节的落实情况进行 监管，有效防范压疮的发生，促进压疮的规范化管理。一级管理组织一理部二级管理组织大科护士长三级管理组织一士长（二）技术

7、指导组织由压疮护理专家、专科护士等组成压疮技术指导组，对临床压疮的 预防及处理进行跟踪、护理会诊，提供技术指导，保障各项护理措 施准确执行。二、压疮管理的范围（一）院外带入压疮：入院前患者身体受压部位已经发生的压疮。（二）压疮评估高度风险：按照压疮风险评估量表评分达到高度风 险分值。根据中国压疮护理指导意见（2013版），推荐使用 braden、waterlow、norton量表进行评估：braden量表主要适用 人群为老年人及内外科成年患者，（儿童压疮风险评估可采用 braden q量表），与其它量表相比，敏感性、特异性较均衡，不能 单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估。总分23分，10

8、 12分为高度风险，9分为极高度风险。waterlow量表适用于所有 的住院患者，总分1519分为高度风险，20分为极高度风险。norton量表是针对卧床老年人的压疮风险评估工具，V14分表示有 发生压疮的风险，分值越低，风险越高。（三）住院期间发生压疮：病人在住院期间发生的压疮，包括非预 期压疮及压疮评估高度风险患者发生的压疮。三、压疮上报及管理（一）压疮上报、监管流程1. 院外带入压疮院外带入压疮由护士长或责任护士 24小内填写报表， 上报科护士长、护理部；科护士长床边查看，监管压疮评估的准确 性与处理措施是否到位。对于压疮分期评估存在异议，或疑难复杂 伤口的处理，请压疮技术指导组成员会诊

9、。护士长督导压疮护理措 施的有效落实。2. 压疮评估高度风险压疮评估存在高度风险患者，放置“预防压疮” 警示牌，护士长或责任护士 24小内填写报表，上报科护士长、护 理部；科护士长床边查看，监管压疮风险评估的准确性与处理措施 是否到位。对于压疮风险评估分值存在异议或者对护理措施存在疑 惑的，请压疮技术指导组成员会诊。护士长督导护士做好压疮预防 工作，尽量避免压疮的发生。3. 住院期间发生压疮：患者住院期间发生的压疮，护士长或责任护士 24小内填写报表，上报压疮技术指导组、科护士长、护理部，同 时按照医院不良事件管理要求进行上报。科护士长、压疮技术指导 组成员床边查看，提出鉴定意见并提供技术指导

10、，监管压疮进展与 转归。护士长督导压疮护理措施有效落实。每例住院期间发生的压 疮均应进行案例分析。护理部定期汇总压疮管理相关数据，进行系 统分析，将相关内容及时反馈，不断改进工作。（二）压疮质量管理建议1. 明确压疮监管组织与技术指导组织的职责，发挥其在监管及技术 指导层面不同的作用。2. 高度重视患者压疮的预防。严格掌握压疮风险评估指征，对评估存在高度风险的患者更应注意采取有效的措施进行预防，并加大监 管力度，尽量避免患者压疮的发生。3. 建立压疮会诊机制，压疮技术指导组对疑难或有争议的皮肤问题 给予定性；对复杂的创面给予指导、处理。山东省护理质量控制中心2014年12月9日【篇三：压疮规范

11、护理指南】压疮规范护理指南各临床科室按照三级甲等医院评审要求，重视压疮管理，规范做好 压疮的评估、预防、治疗和报告压疮（pressure sores）是指局部组织长时间受压，血液循环障碍， 局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。一、压疮评估对危险因素的评估是预防压疮的关键。责任护士在病 人入院，转院，转科，手术，病重时即刻通过评分的方式，对病人 发生压疮的危险性进行评估，以便采取具有针对性的预防措施。评 分22分时易发生压疮；分数越低，发生压疮的危险性越高。评估频 次根据评估分数发生压疮危险性而定。评估中注意事项：1注意观察由医疗设备造成的压力损伤的皮肤如:导管，吸氧管,通气管

12、道,半硬式颈圈等2进行皮肤检查应加强对变白反应,局部过热冰肿，硬结（硬度）的评估, 特别是黑色素沉着的人群3评估中注意识别任何不适或疼痛的区域，大量研究发现，疼痛是压疮 患者的一个主要因素 二、好发部位|=压疮多发生于缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄、又经常 受压的骨隆突处，与卧位有密切关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部 外踝。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肘部、:部、膝关节的内外侧、内俯卧位时：好发于耳廓、面颊、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部、足 趾。三、临床分期1. 第一期：瘀血红润期指压不变白的红肿通常在骨突部位有局部指

13、压不便白的红肿，且皮肤完整。肤色深的 可没有明显压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比， 该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温期较热或较冷。此分期可能对 于肤色深的个体压疮诊断有困难，但可归于高危人群。2. 第二期：真皮层部分缺损缺损设计真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周E 无坏死组织的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血 清液体的水泡。创面为一个有光泽的或干燥的周围无坏死组织或瘀 肿的浅表溃疡。此分期不适用于描述皮肤裂伤、带状烧伤、由失禁 引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。3. 第三期：全皮肤层缺损全皮肤层缺损。可见于皮下脂肪，但没有 骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但

14、未涉及深部组织。可有潜行和 窦道。三期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。鼻梁、耳、枕 部和踝部没有皮下组织，因此溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位则 会非常深。此期骨骼肌并未暴露，或不能直接触及。4. 第四期：坏死溃疡期 组织肤层缺损全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆 盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。四期压疮的深度取决于解剖 位置。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此溃疡较为表浅。 四期压疮可深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊）， 有时伴有骨髓炎。暴露的骨骼及肌肉肉眼可见，或通过触诊可及。 美国补充的分期方法不可分期：皮肤全层或组织全层缺损-一深度未知缺损

15、涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄 色、棕褐色、灰色、绿色、或棕色）和/焦痂（棕褐色、棕色或黑色） 所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以 暴露出创面底部。这种情况可能属于三期或者四期。足跟部固定的 焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿波动性）相当于机体天然的 覆盖物，不应该被清除。可疑深部组织损伤期一-深度未知由于压力和、或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤 上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与相邻组织相比， 该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深 部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上 形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗， 也可能快速发展为深层组织的破溃。四、压疮的预防措施绝大多数压疮是能够预防的，预防压疮发生的关键在于消除诱发因 素。因此护士在工作中要做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、 勤擦洗、勤整理、勤更换。交班时，严格交接局部皮肤情况及护理 措施落实情况。（一）避免局部组织长期受压1.经常更换体位 更换卧位可以减少组织的压力。鼓励和协助病人经 常更换卧位，每2小时翻身一次，必要时每小时翻身一次。应注意：借助移动辅助器具以减低摩擦力和剪切力。当更换体位时，抬高而不要拖拽患者避免把患者直接置于医