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1、本文格式为Word版，下载可任意编辑受控文件号曳引驱动有机房电梯年度自检报告 受控文件号： 曳 引 驱 动 有 机 房 电 梯 年 度 自 检 报 告 报告编号 使用单位 项目名称 自检日期 年 月 日 日 XXXXXXXXXXXXXXX 公司 说 明 1、本报告格式由 XXXXXXXXXXXXXXX 公司编制，适用于 有机房曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据： TSG T7001-2021 电梯监督检验和定期检验规章曳引与强制驱动电梯 TSG T5002-2021 电梯维护保养规章 TSG 08-2021 特种设备使用管理规章 电梯使用维护说明书 温州市电梯平安条例 3、自检结果和审
2、查结果栏中、和分别表示合格、不合格和无此项。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合 TSG T7001-2021电梯监督检验和定期检验规章曳引与强制驱动电梯的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖使用单位公章、维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 年 年 度 自 检 报 告 基 本 情 况 和 技 术 参 数 数 设备品种 曳引驱动乘
3、客电梯 曳引驱动载货电梯 使用登记证编号 设备使用地点 单位内编号 法人 联系电话/手机 负责人 联系电话/手机 平安管理员 联系电话/手机 型号 产品编号 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门 层 站 门 使用单位代码 掌握方式 集选 并联 群控 信号 按钮 手柄 是否需要配备 专职平安管理员 是 否 自 检 结 论 该电梯根据 TSG T5002-2021电梯维护保养规章、TSG 08-2021 特种设备使用管理规章进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合 TSG T7001-2021电梯监督检验和定期检验规章曳引与强制驱动电梯、温州市电梯平安条例的规定和电梯使用维护说明书的要求
4、， 自检合格。 备 注 检验（签章）： 审核（签章）： 维保单位（盖章） 年 月 日 使用单位资料自查 项目与结果 项目 自 查 项目及其内容 见证材料 审 查 结 果 使 用 单 位 资 料 (1)使用登记资料，内容与实物相符 使用注册登记表 (2)平安技术档案，至少包括制造、安装、改造、重大修理资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好(在 TSG T7001-2021 实施前已经完成安装、改造或者重大修理的，制造、安装、改造、重大修理资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以
5、完善，可不作为本项审核结论的拒绝内容) 制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；电梯平安爱护装置和主要部件的型式试验证书以及限速器和渐进式平安钳的调试证书；电气原理图；安装使用维护说明书） 安装资料（安装许可证明文件和安装告知书；施工方案及审批手续；机房(机器设备间)和井道布置图或者勘测图；施工过程记录和自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件） 改造或者重大修理资料（改造或者修理许可证明文件和改造或者重大修理告知书；改造或者重大修理的清单及施工方案和审批手续；加装或者更换的平安爱护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书以及限速器和渐进式平安钳的调试证
6、书；加装的自动救援操作装置、能量回馈节能装置、IC 卡系统的资料（属于重大修理时）；施工过程记录和自检报告；改造或者重大修理质量证明文件） 监督检验报告和定期检验报告 日常检查与使用状况记录 日常维护保养记录 年度自行检查记录或者报告 应急救援演习记录 运行故障和事故记录 （3）以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等 电梯运行管理规章制度 （4）与取得相应资质单位签订的日常维护保养合同 维保合同原件或者维保合同证明 （5）根据规定配备的电梯平安管理人员的特种设备作业人员证 特种设备（电梯）平安管理员证 自查结论 经审查，本电梯的使用
7、资料完整齐全，符合 TSG T7001-2021电梯监督检验和定期检验规章曳引与强制驱动电梯、TSG 08-2021 特种设备使用管理规章、温州市电梯平安条例的规定。 平安管理员（签名）： 使用单位（盖章） 年 月 日 维 保 单 位 自 检 项 目 与 结 果 序号 类别 自检项目及其内容 自检结果 1 C 2 机房 及相关设备 2.1 通道与通道门 (1)通道设置 (2)通道照明 (3)通道门(DW0.60m,DH1.80m) 2 C 2.5 (1)照明、照明开关 3 B 2.6 (2)主开关与照明等电路的掌握关系 4 B 2.7 驱动主机 (2)工作状况 (3)轮槽磨损 (4)制动器动作
8、状况 (5)手动紧急操作装置 5 B 2.8 掌握柜 (2)断错相爱护 (4)紧急电动运行装置 (6)层门和轿门旁路装置 (7)门回路检测功能 (8)制动器故障爱护 (9)自动救援操作装置不含 2.8（9） 6 B 2.9 限速器 (2)电气平安装置 (3)封记及运转状况 (4)动作速度校验 7 C 2.10 (2)接地连接 8 C 2.11 电气绝缘 9 C 3 井道及 相关设备 3.4 井道平安门 (3)门锁 (4)电气平安装置 10 C 3.5 井道检修门 (3)门锁 (4)电气平安装置 11 B 3.7 轿厢与井道壁距离 m 12 B 3.10 极限开关 13 C 3.11 井道照明
9、14 C 3.12底坑设施与装置 (1)底坑底部 (3)停止装置 15 B 3.14 (2)限速器绳张紧装置的电气平安装置 16 B 3.15 缓冲器 (3)固定和完好状况 (4)液位和电气平安装置 (5)对重越程距离 17 C 4 轿厢与对重 4.1 轿顶电气装置 (1)检修装置 (2)停止装置 18 C 4.3 (3)平安窗(门)电气平安装置 19 B 4.5 对重块 (1)固定 (2)识别数量的措施 序号 类别 自检项目及其内容 自检结果 20 C 4 轿厢与对重 4.6 (2)轿厢超面积载货电梯的掌握条件 21 B 4.8 紧急照明和报警装置 (1)紧急照明 (2)紧急报警装置 22
10、C 4.9 地坎护脚板 23 C 4.10 超载爱护装置 24 C 5 悬挂装置、补偿装置及旋转部件防护 5.1 悬挂装置、补偿装置的磨损、断丝、变形等状况 25 C 5.2 端部固定 26 C 5.3 补偿装置 (1)绳(链)端固定 (2)电气平安装置 (3)补偿绳防跳装置 27 B 5.5 松绳(链)爱护 28 C 5.6 旋转部件的防护 29 C 6 轿门与 层门 6.3 门间隙 (1)门扇间隙 (2)人力施加在最不利点时间隙 30 C 6.4 玻璃门防拖曳措施 31 B 6.5 防止门夹人的爱护装置 32 B 6.6 门的运行和导向 33 B 6.7 自动关闭层门装置 34 B 6.8
11、 紧急开锁装置 35 B 6.9 门的锁紧 (1)层门门锁装置不含 6.9(1) (2)轿门门锁装置不含 6.9(1) 36 B 6.10 门的闭合 (1)机电联锁 (2)电气平安装置 37 B 6.11 轿门开门限制装置及轿门的开启 (1)轿门开门限制装置 (2)轿门的开启 38 C 6.12 门刀、门锁滚轮与地坎间隙(5mm) 39 C 8 试验 8.1 平衡系数试验 % 40 C 8.2 轿厢上行超速爱护装置试验 41 B 8.3 轿厢意外移动爱护装置试验 (1)制停状况 (2)自监测功能 42 B 8.4 (2)轿厢限速器平安钳试验 43 B 8.5 对重限速器平安钳试验 44 C 8
12、.6 运行试验 45 B 8.7 应急救援试验 (1)救援程序 (2)救援通道 (3)救援操作 46 B 8.9 空载曳引检查 47 B 8.10 上行制动工况曳引检查 48 B 8.11 下行制动工况曳引检查 序号 类别 自检项目及其内容 自检结果 49 B 8 试验 8.12 静态曳引检查 50 B 8.13 制动试验 注： 1、假如年度自检中发觉曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引力量时，应当进行 8.11 要求的试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯，还需进行 8.12 要求的试验。 2、对于允许根据 GB7588-1995 及更早期标准生产的电梯，标注的项目可以不检验。其中条文序号为2.7(5)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气平安装置可以不检验。 3、标注的项目，已经根据电梯监督检验和定期检验规章曳引与强制驱动电梯（TSG T7001-2021；含第 2 号修改单）进行过监督检验的，年度自检时应当进行检验。 第
