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1、医宗金鉴辨痉湿暍病脉证并治篇 辨痉湿暍病脉证并治篇经云：诸痉项强，皆属于湿。又云：诸暴强直，皆属于风。论曰:太阳病,发汗太多，因成痉。夫六气皆足以致痉，不专在湿也;六经皆有痉证,亦不专在太阳一经也。盖身后来,属太阳,凡头项强急，项背几几,脊强反张,腰似折,髀不可以曲，腘如结，皆太阳痉也。身此前属阳明,头面动摇，口噤齿齘，缺盆纽痛,脚挛急，皆阳明痉也。身之侧属少阳,口眼喎邪，手足牵引，两拘急,半身不遂，皆少阳痉也。至若腹内拘急,因吐利后而四肢挛急者,未尝非太阴痉也。恶寒蜷卧，尻以代踵，脊以代头，俯而不能仰者,未尝非少阴痉也。睾丸上升，宗筋下注,少腹里急，阴中拘挛,膝胫拘急者，未尝非厥阴痉也。大抵
2、痉以状名,而痉因筋急，故凡六经筋病,皆得以痉称之。其因于风寒者，必发热恶寒而无汗,其脉浮紧,其状身强直口噤，即经所云:诸病强直，皆属于风者也。其势劲急，故名曰刚痉。其因于风湿者，发热汗出，不恶寒,其脉浮缓,其状项强几几,而身不强直，即经所云：诸痉项强,皆属于湿者也。其势濡弱,故名曰柔痉。若夫因误汗亡阳，津竭无以养筋而致痉者,即本论所云：太阳病，发汗太多而成痉,又非因湿因风，而却因燥者也。盖痉之始，本非正病,多杂于她病之中，如妇人之脱血,跌扑之破伤，俱能致痉。今见患此者，悉指为风，殊非确论。学者当于证中审察风、寒、湿、燥、内外、虚实之因,分别施治,庶不致误,慎勿概指为风也。伤寒所致太阳病,痉、湿
3、、暍,此三种，宜应别论，觉得与伤寒相似，故此见之。【按】伤寒所致四字，甚无所谓，衍文也。【注】伤寒，太阳经中之一病，非谓太阳经惟病伤寒也。盖以六气外感之邪，人中伤之者，未有不由太阳之表而入者也。痉，风邪也。湿，湿邪也。暍,暑邪也。夫风寒暑湿之病,固皆统属太阳,然痉、湿、暍三种，虽与伤寒形证相似,但其为病传变不同，故曰：宜应别论也。【集注】方有执曰:痉、湿、暍三者,皆风寒之变证。既成变证，则当别为立论。然自风寒变来,本属太阳，犹有风寒涉似之疑，须当并为辨论。病身热足寒,颈项强急，恶寒，时头热面赤,目脉赤，独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。【注】病人身热恶寒，太阳证也。颈项强急,面赤目赤，阳明证
4、也。头热阳郁于上也,足寒阴凝于下也。太阳之脉，循背上头;阳明之筋，上挟于口。风寒客于二经，则有头摇、口噤、反张、拘强之证,故名痉病也。【集注】方有执曰：此以痉之具证。言身热头热,面赤目脉赤，阳邪发于阳也。足寒,阴邪逆于阴也。独头面摇，风行阳而动于上也。卒，忽然也。噤，寒而口闭也，言忽然唇口合，噤急而饮食不通也。背反张者,太阳之脉挟背,寒则筋急而拘挛,热则筋缓而纵弛也。然刚、柔二痉，则各见证之一偏，惟风寒俱有而致证者,则具见也。郑重光曰：此总论痉之经俞皆病,气血并伤,而为强急反张之证也。风湿俱有，故为痉之具证也。太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痉。【注】太阳病发热,脉当浮大,脉若沉细，兼少阴也。今
5、发热脉沉细，而名曰痉者，何也？以其已病痉证,而得沉细脉,不可名太阳、少阴伤寒之脉，当名太阳风湿痉病之脉也。因风邪郁于阳，故病发热也。湿邪凝于阴,故脉沉细也。此承上条痉病得沉细脉之义，非谓太阳病发热，脉沉细,即名之曰痉病也。【集注】方有执曰：发热、太阳未除也。沉，寒也。细，湿也。程知曰:脉沉细,法宜救里，而痉又为燥热之病,故金匮谓难治。谓未可轻同于太阳发热脉反沉之例也。张璐曰:发热脉当浮数,而反沉细，知邪风为湿气所着，因此身虽发热，而脉不能浮数，是阳证见阴脉，故金匮指为难治也。程应旄曰：痉病有同有独,固以其独者名之矣。然脉在太阳,更有独而无同,以头面摇,口噤背反张之证，合沉细之脉，虽有太阳发热等
6、证，不致为伤寒所溷,乃可定其名曰痉也。太阳病,发热无汗，反恶寒者,名曰刚痉。太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。【按】反恶寒之反字，衍文也。刚痉证应恶寒,非反也。【注】痉病既属太阳,当以太阳虚实例之。故曰:太阳病发热无汗，恶寒为实邪,名曰刚痉;发热汗出，不恶寒,为虚邪,名曰柔痉。此详申上二条痉病虚实,非谓太阳病,发热无汗,恶寒;汗出不恶寒,即名之曰刚、柔痉病之证也。【集注】程知曰：太阳病，发热，无汗,恶寒,为伤寒;发热，汗出，恶风，为伤风;发热,汗出，不恶寒，为温热。以证有颈项强急，甚则反张,故不谓之风寒、温热病,而谓之痉也。张璐曰：金匮云:太阳病无汗，而小便反少,气上冲胸,口噤不能言,欲作
7、刚痉，葛根汤主之，即是声明此条之义，而补其治法也。无汗而小便少者,以太阳、阳明二经之热,聚于胸中,延伤肺金清肃之气,内外不能宣通故也。又云：太阳病，其证备,身体强几几，然脉反沉迟,此为痉，栝蒌桂枝汤主之，即是声明此条之义，而补其治法也。其证备，则发热汗出等证，金匮已详，不必赘矣。太阳病,项背强几几，无汗恶风,葛根汤主之。【注】此略其证脉，单举痉之颈项强急者,以明其治也。太阳脉,下项循肩挟背；阳明脉循喉咙，入缺盆，贯膈、下乳内廉。太阳主后，前合阳明;阳明主前，后合太阳。今邪壅于二经之中,故有几几拘强之貌也。太阳之强,但是颈项强;此痉之强,则不能俯仰,项连胸背而俱强，故曰:项背强几几也。无汗恶风,
8、实邪也,宜葛根汤发之。即桂枝汤加麻黄葛根,两解太阳、阳明之邪也。【集注】方有执曰:几几,鸟之短羽者，动则引颈几几然。形容病人之颈项俱病者，俛仰不能自如之貌。太阳病，项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。【注】太阳病,项背强几几,无汗恶风者，实邪也。今反汗出恶风者，虚邪也,宜桂枝加葛根汤,解太阳之风,发阳明之汗也。【集注】江琥曰：太阳病项背强矣,复几几然，颈不得舒,颈之经属阳明,项背与颈几几然,其状当无汗,今反汗出、恶风，仲景法:太阳病汗出恶风者,桂枝汤主之。今因其几几然，故加葛根于桂枝汤中，以兼祛阳明经之风也。 桂枝加葛根汤方于桂枝汤内,加葛根三两，余根据桂枝汤法。太阳病，发汗太多，因致
9、痉。【注】以上论痉,皆外感风、寒、湿而为病也。若太阳病发汗太多，津液大亡,表气不固,邪风乘虚而入,因成痉者，乃内虚之所致也，不可以柔痉刚痉例之，宜以桂枝加附子汤,以固表祛风为主治。由此推之,凡病出汗过多，新产亡血过多,而变生此证者，皆类此也。【集注】程应旄曰:即此一端推之，则知此病得之亡津亡血,而因虚致寒,因虚致燥者不少。盖阳气者,柔则养筋，发汗太多，则亡其阳,而损其经脉之血液故也。湿家之为病,一身尽疼,发热，身色如似熏黄。【注】湿家，谓病湿之人。湿之为病,或因外受湿气,则一身尽痛,或因内生湿病，则发热身黄。若内外同病，则一身尽痛发热，身色如熏黄也。熏黄者,湿盛之发黄，属脾之瘀湿，故其色暗如烟
10、熏也。不似伤寒热盛之发黄,属阳明之郁热，故其色明如橘子色也。【集注】张璐曰：湿证发黄，须分阴阳表里。阳湿,在里茵陈蒿汤；在表麻黄连轺赤小豆汤。阴湿，在里白术附子汤，在表麻黄白术汤,此阴湿在表而发黄也。金匮有云：湿家身烦痛,可与麻黄加术汤,盖寒与湿合，不适宜大汗，故加白术。以麻黄得术,则汗不致于骤发,白术得麻黄,则湿滞得以宣通也。湿家病,身上疼痛,发热，面黄而喘,头痛、鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。【注】此申上条，详其证出其脉，以别其治也。湿家病,身上疼痛发热,面黄而喘,此内生外受之湿病也,外宜羌活胜湿汤，内宜茵陈五苓散，喘甚大陷胸丸。若更头痛鼻塞而
11、烦,其脉大，证类伤寒，但其人里和能食，知非伤寒,不可发汗，乃湿邪之病在头,故头痛鼻塞，惟宜纳药鼻中，取黄水从涕出，自可愈也。所纳之药,即瓜蒂散类也。【集注】郑重光曰:身上疼痛发热，面黄而喘,头痛鼻塞，则寒湿之邪客于上焦。经曰:因于湿首如裹是也。用瓜蒂散吹鼻，此在上者,因而越之之法也。太阳病,关节疼痛而烦，脉沉而细者,此名湿痹。湿痹之候，其人小便不利，大便反快,但当利其小便。【注】湿家脉浮细,湿在外也,当汗之。今太阳病，关节疼痛而烦，小便不利,大便反快,脉不浮细而沉细，是湿邪内盛而为湿痹不通之候也。故但当利其小便,使湿从小便而去，乃湿淫于内之正治也。【集注】成无己曰:湿盛则濡泄。小便不利，大便反
12、快者,湿气内流也。但当利其小便,以宣泄腹中湿气。古云：治湿不利小便，非其治也。方有执曰:此以湿之入里者言也。关节疼痛者,寒湿之气,走注内渗,因此脉沉而细也。痹以疼痛言,小便不利，大便反快者，湿即水，水不外渗，则横流不遵故道。利其小便者，导其遵故道而行也。张志聪曰：关节者,腰背肘膝之大关,大筋之所统属，不同于骨节也。湿流关节，大筋不和,故疼痛痹闭也。湿伤太阳，筋脉涩滞，故名湿痹，利其小便,则水道行而决渎无愆，湿邪去而筋脉调和矣。湿家，其人但头汗出，背强,欲得被覆、向火,若下之早则哕，胸满,小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸中有寒，渴欲得水,而不能饮,口燥烦也。【注】湿家但头汗出,乃湿气上淫之汗
13、，非阳明之热不得越也。湿家背强,乃湿气涩滞之重强,非痉病之拘强也。欲得覆被向火，非外恶寒，乃湿盛生内寒也。若误以湿淫之头汗,为阳明瘀热之头汗而下之，寒湿之气，乘虚入胸则胸满，入胃则哕矣。寒湿不化，故小便不利；胸中有寒，故舌上滑白如胎；丹田有热,故口燥渴，欲得水而不能饮，由胸中有寒湿故也。【集注】成无己曰:伤寒则无汗，湿家虽有汗而不能周身，故但头汗出也。程应旄曰：虽渴欲得水似热,而不能饮可辨,则只是口燥烦,而实非胸中燥烦可知,证同病别也。湿家下之，额上汗出,微喘，小便利者死，若下利不止者，亦死。【注】此承上条湿家误下之逆也。湿家误下,胸满而哕,小便不利,舌上如胎,口燥渴不能饮，已属逆矣,尚在可治
14、。此误下后,额汗不已，微喘不止,是阳脱于上也；小便反利，下利不止，是阴脱于下也,阴阳相离,故死也。【集注】方有执曰:治湿当利其小便，而以小便利主死，何也?误治而阴阳散亡也。程知曰：湿之中人，阴先受之，故本经湿证，多从助阳温散为治,若妄下，则阳虚阴盛而不可救矣。额上汗出微喘,虚阳欲上脱也；二便不禁,盛阴欲下脱也,阴阳离决,死矣！病者一身尽疼,发热。日晡所剧者,此名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。【注】病者，谓一身尽痛之病人也。湿家一身尽痛,风湿亦一身尽痛。然湿家之痛,则重着不能转侧；风湿之痛,则轻掣不可屈伸，此痛之有别者也。至于发热，湿家之热，早暮不分微甚;风湿之热,则日晡必剧。此得之
15、于汗出当风，或久伤湿，复受风冷所致也。【集注】张志聪曰：汗出当风，则为风湿;久伤取冷，则为寒湿。张锡驹曰:发热日晡所剧者,日晡而阳气衰，阴气盛,湿为阴邪,故主旺时而甚也。问曰：风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。值天阴雨不止，医云：此可发汗。汗之病不愈者，何也?答曰：发其汗,汗大出者,但风气去，湿气在,是故不愈也。若治风湿者，发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也。【注】此详风湿相搏,一身尽痛,不惟不可下,即发汗亦不可失其宜也。风阳邪，湿阴邪，风湿相搏，阴阳受邪,故一身尽痛也。法当汗出而解,值天阴雨不止，则湿气盛，虽发其汗,汗大出而病不愈者，但以风气去，湿气在，是故不愈也。以其值湿盛之时，发其汗,大汗出，此汗之不如法,因此不解也。若治风湿者,必俟天气睛明发其汗，但令其汗微微似欲出状，则风与湿俱去，而病自解矣。【集注】方有执曰:阴雨不止，则湿不除,因此益当发汗也。然风湿本由汗出当风而得,则汗之大出者,必反湿转加甚，微微似欲汗出,而不见出,则湿消而风散矣。此发汗之微机，后之人动辄以大汗为言者,去道远矣。张璐曰：风湿相搏，法当汗出而解，合用桂枝加术,使微微蒸发，表里气和，风湿皆去。正如湿家身烦痛，可与麻黄汤加术同义。程应旄曰:湿家不惟不可误下，即汗亦不可误汗。风湿相搏一证,一身尽疼痛，虽
