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1、儿童青少年需求调查问卷儿童青少年需求调查问卷 性别： * 男 女 班级： 填空题 是否独生： * 是 否 一、生活与学习 1、你节假日通常做什么？ * 多选题 补习 在家 参加活动 看书 逛街 与朋友聚会/网上聊天 看电视 其他 2、你的兴趣爱好是 * 多选题 书画 棋牌 舞蹈 唱歌 旅游 摄影 手工制作 烹饪 上网 玩游戏 看书 运动 其他 3、你的特长是 * 多选题 书画 1 棋牌 舞蹈 唱歌 乐器 摄影 手工制作 烹饪 运动 其他 4、如果有新鲜的形式陪你度过闲暇的时间，你愿意参加哪些？ 茶话会 兴趣小组活动 亲子活动 趣味运动会 各类知识竞赛 各类知识讲座 做志愿者 都不愿意参加 其他
2、 5、你不愿意尝试的原因 * 多选题 不喜欢热闹 平日太忙，想休息 对现状很满意，不想改变 其他 6、你在生活中经常遇到那些困难？ * 多选题 人际交往 有心事，但无处倾诉 家庭照顾 家庭关系 经济困难 学习压力 工作压力 其他 7、当你遇到困难时，你一般会向谁寻求帮助？ * 多选题 自行解决 父母 2 多选题 * 兄弟姐妹 亲戚 同学朋友 街坊 村委会 其他 8、你希望自己能够了解哪方面的信息？ * 多选题 健康护理 法律咨询 人际交际 职业技能 教育机会 社会福利政策 心理健康 青春期健康知识 其他 三、家庭关系 9你的家庭结构是？ * 一般家庭结构 父母离异 丧父 丧母 继父 继母 被收
3、养 其他 10你觉得你与你的家人关系如何？ * 很好 较好 一般 较差 很差 11对于你与家人的关系，你的愿望是 * 保持现状 希望能得到改善 其他 3 12你与家人在一起，通常会做什么？ * 多选题 聊天 看电视、听收音机 逛街购物 家庭聚会 节日庆祝 外出旅游 其他 四、社会网络 13你是否参加过社区内的活动呢？如果有，是参加过哪些活动？ 有 节日庆祝 文艺表演 茶话会 兴趣小组活动 亲子活动 长者探访活动 各类比赛 其他 没有 14你喜欢或希望社区开展何种活动？ * 多选题 节日庆祝 文艺表演 茶话会 兴趣小组活动 亲子活动 长者探访活动 各类比赛 其他 15若活动需要志愿者，你愿意参加志愿者活动吗？ * 愿意 视情况而定 不愿意 16如有意愿，你希望服务哪些人群？ * 多选题 老年人 青少年 4 多选题 * 妇女 儿童 残障人士 其他 17你与同学/街坊在一起通常做什么？ * 多选题 聊天 棋牌 逛街 做运动 唱歌跳舞 外出旅游 一起参加社区活动 其他 18你平常与同学/街坊联系的频率是多久？ * 每天都有 每周25次 每周一次 每月一次 基本不联系 19对于你与同学/街坊的关系，你的愿望是 * 保持现状 希望能得到改善 其他 20如果有机构即将为你提供服务，你希望能够为你提供哪些方面/领域的服务？ 5 问答题
