冠心病的临床表现

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1、冠心病的临床表现 发表时间：2009-03-18发表者：赵志宏 (访问人次：3595) 1）、心绞痛：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧引起的临床综合征。其发作特点为阵发性前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射到心前区与左上肢，持续数分钟，常发生于劳动或情绪激动时，体息或含化硝酸酯类药物(如硝酸甘油)后症状消失。本病多见于男性,多数病人在40岁以上。 (1) 症状：部位：主要在胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，常放射到左臂内侧达无名指或小指、左肩部。 性质：胸痛常呈压迫、发闷或紧缩性，有时如有重物压在胸部，偶伴有濒死的感觉。 诱因：常由于劳动或情绪激动(如

2、发怒、焦急、过度兴奋等)所激发，饱食、寒冷、吸烟、大便用力、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛发生在劳累的当时，而不在一天或一阵劳累之后。典型的心绞痛在相似的条件下发生。 持续时间：疼痛出现后渐加重，在3-5分钟内渐消失,持续一般15分钟，多在停止原来诱发症状的活动后缓解，舌下含化硝酸甘油也能在几分钟内缓解，可数天或数周发作一次，亦可一日多次发作。其他症状：发作时心率增快，血压升高，表情焦虑，皮肤冷或出冷汗等。北京广安门医院中医心内科赵志宏2、心肌梗塞 (1)症状：疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但多无明显诱因，且常发生于安静时,程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和

3、含化硝酸甘油片多不能缓解。病人常烦燥不安、出冷汗、恐惧，或有濒死感。有少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛部位在上腹部。 全身症状：有发热、心动过速等症状，体温一般在38左右，很少超过39。 胃肠道症状:疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹部胀痛肠、胀气,重者可发生呃逆。 心律失常：多发生在起病1-2周内，而以24小时内最多见。常伴有乏力、头晕、昏厥等症状。低血压和休克：收缩压低于80mmhg，有烦燥不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(每小时20ml)，神志迟钝，甚至昏厥者，则为休克的表现。心力衰竭：主要为左心功能衰竭，可在起病最初几天内发生，或

4、在疼痛、休克好转阶段出现，为梗塞后心脏收缩力显著减弱或不协调所致。出现呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、紫绀、烦燥等症状，严重者可发生肺水肿。右心室心肌梗塞者可一开始就出现右心衰竭的表现，伴血压下降。 (2) 并发症：乳头肌功能失调或断裂：造成二尖瓣关闭不全，可引起心力衰竭。 心脏破裂：少见，常在起病一周内出现，引起急性心包填塞而猝死。 检塞：多发生于脑部、肠系膜、四肢等部位。 室壁瘤，主要见于左心室，易致顽固性心衰、心律失常。心室间隔穿孔：多发生于心梗一周内，表现为原有症状加重，出现心衰、休克。 评论医学科普冠心病的心脏康复 发表时间：2009-03-22发表者：赵志宏 (访问人次：1303

5、) 做心脏康复的必要性在哪里？ 心脏康复是指综合运用医学和相关学科方法，通过有处方的运动锻炼、控制疾病危险因素的健康教育以及心理、营养、职业和社会咨询指导等手段，帮助心脏病患者缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理、社会生活、职业和娱乐等方面重新获得正常或接近正常的理想状态，提高生活质量，使心脏病患者重返社会；同时积极干预各种危险因素，阻止或逆转疾病的发展过程，减轻功能障碍，减少再次发生心血管意外的危险，降低死亡率。运动疗法是心脏病康复方案的核心。北京广安门医院中医心内科赵志宏对于心脏病患者来说，除了客观存在的疾病产生的功能障碍之外，患者还会产生各种主观的心理障碍。他们常常不敢活动，认为自己变

6、成了离开他人就不能生活的“没用的人”，“残疾人”，因而心情抑郁，甚至陷于绝望之中。患者周围的家属、同事，尤其是对心脏病的治疗和康复不甚了解的医务人员，往往从善良的愿望出发，劝说患者不恰当的“休养”、“静养”或卧床，从而加重了心脏和整个身体功能的“废用”状态。研究证明：710天的卧床休息，循环血容量减少700800ml，出现直立性低血压和反射性心动过速；三周的卧床休息，体力工作能力降低20% 25%；低血容量可增加血粘度，易发生血栓栓塞；大约1/3心肌梗死病人卧床休息时，下肢静脉易形成凝血块；肺容量、肺活量降低，肺通气功能降低；氮和蛋白质负平衡对心肌坏死的愈合不利；肌肉体积和肌肉收缩力降低。如果

7、病人卧床休息1周，肌肉收缩力减少10% 15%。当完成一定量工作时，其肌肉耗氧量较有训练者的肌肉耗氧量多而且肌肉收缩能力差。近期心肌梗死病人，由于心肌缺血和氧运输系统受损，在承受较大耗氧活动时易发生意外。另外，长期卧床会产生或加重焦虑和压抑等心理反应。也有个别患者、家属和医务人员，不了解心脏疾病的突发危险，抱着满不在乎的态度，让患者盲目从事心脏和体力所不及的活动，结果使病情加重，甚至引起心脏病的发作（如心绞痛发作或出现心肌梗死等）。现代心脏康复的理论和实践开始于20世纪50年代欧美发达国家对冠心病的研究，我国现代心脏康复医学也从80年代开始逐步开展。经过几十年的发展，心脏康复医学已与心脏病预防

8、医学和临床医学具有同等重要的地位，是对所有心脏病患者都有益的医学模式的重要组成部分。大量研究证实：运动锻炼能改善冠状动脉血流，改善心肌血管侧枝循环，增加心肌供氧；减少冠状动脉血栓形成的危险性；提高心血管的工作效率和冠状血流的储备能力, 增加冠心病患者的心脏功能容量；增强冠心病患者的心功能；改善患者的症状；增加肌力；运动降低儿茶酚胺水平和减少肾上腺素分泌，可使心律失常发生的易感性降低，从而避免发生严重心律失常如心室纤维颤动；减少冠心病危险因素，包括改善血脂，降低血压，改善胰岛素抵抗和糖尿病患者病情；改善精神心理状态。心肌梗死康复治疗后致死性心梗发生率降低25%，冠心病意外再发危险减少约20%。心

9、脏康复的对象有哪些？ 心脏康复的适应症包括：隐匿型冠心病患者；稳定性心绞痛患者；急性心肌梗死无合并症或合并轻、中度心功能不全者；慢性心力衰竭患者；风湿性心脏病患者；心肌病患者；安装心脏起搏器者；经皮冠状动脉腔内成形术或支架置入术后患者；冠心病搭桥术后患者；心瓣膜置换术后患者；心脏移植术后患者。禁忌证包括：不稳定性心绞痛；血流动力学不稳定，包括血压异常、严重心律失常、心衰或心源性休克；严重合并症，包括体温超过38，急性心肌炎或心包炎，未控制的糖尿病，血栓或栓塞；手术切口异常；出现新的心电图心肌缺血改变；患者不理解或不合作康复治疗。怎样进行心脏康复？下面重点介绍冠心病急性心肌梗死患者的康复程序，其

10、他心脏病康复的基本原则与之相同。1、介绍几个概念 代谢当量（METs）：人体活动所需要的能量绝大部分来自碳水化合物和脂肪的氧化，因而能量的释放是以氧的消耗为基础的，故可用耗氧量表示运动强度，耗氧量越多，运动强度越大。目前大多采用运动心肺功能仪直接测定活动状态耗氧量，由于耗氧量与体重有关，所以常用其绝对值表示（ml/(kg.min)）。在安静状态下，机体平均每分钟的耗氧量为3.5ml/kg, 即为1 MET。在不同活动时的耗氧量以3.5ml/(kg.min)的倍数计算，即可以精确地量化体力活动的容量和心脏功能容量，定量地确定各种日常生活活动和生产劳动时的能量消耗，指导患者的日常活动和职业性活动，

11、并可以对患者进行危险性分层，指导患者进行康复运动训练。例如一个急性心肌梗死后患者的心脏功能容量是5METs，相当于安静坐位时耗氧量的5倍，即为17.5ml/(kg.min)，相当每公斤体重每分钟17.5毫升的耗氧量，表示他的心脏能够承受5倍于安静坐位时耗氧量的活动或运动，那么整理床铺这样的家务活动（平均能量需求3.4METs）对他来说是可以胜任的，而提20公斤重物上楼（平均能量需求7.1METs）显然是力不能及和危险的。主观劳累程度分级（RPE）：是瑞典人Gunnar Borg提出的，将患者主观劳累感觉分成15个等级（表1）。它就像一把尺，左端是6代表运动强度非常轻，右端是20代表非常累。RP

12、E提供了一种有效的和可信的即时用力的指数，即使在使用某些影响心率的药物时，仍能很好地反映运动强度。表1 Borg主观劳累程度分级表分级67891011121314151617181920RPE非常轻很轻稍轻稍累累很累非常累2、康复评定 运动试验：心脏康复评定的运动试验常采用心肺运动仪进行气体代谢运动试验，直接测定运动过程中氧和二氧化碳浓度的变化、代谢当量等指标。分级康复运动试验在冠心病康复医疗期间不仅是安全和可行的，而且是必须的。第一次大多在出院前，以后根据情况每2-3周进行一次。此试验的目的主要是了解患者的体力活动能力，以便制定和调整康复运动处方，指导康复过程中的体力活动，判定康复疗效，预告

13、未来的危险性和预后，决定是否恢复工作。危险性分层：对急性心肌梗死患者进行危险性分层是运动康复训练的基础。根据患者的临床特点，将冠心病急性心肌梗死患者分为低危层、中危层和高危层。低危层（每一项都存在时为低危）：住院时无临床并发症；无心肌缺血的证据；心脏功能容量7METs；左室功能正常（LVEF50%）；无休息或运动引起的复杂心律失常。中危层（不符合典型的低危或高危者设为中危）：ST段呈水平型或斜下型压低2mm；冠状动脉核素心肌灌注显像异常为可逆性的；左室功能中等或较佳（LVEF35%-49%）；心绞痛发作的形式改变或新近发生心绞痛。高危层（任意危险因素存在时为高危）：以前或新近心肌梗死波及左室3

14、5%；休息时LVEF35%；运动负荷试验时收缩压下跌或收缩压上升10mmHg；入院后缺血性胸痛持续或反复发作24h；心脏功能容量5METs，运动试验时伴有低血压反应或ST段下降1mm；住院期间有充血性心力衰竭症状；在峰值心率135次/min时ST段压低2mm；休息或运动引起的复杂室性心率失常。按照冠心病人发生心肌梗死、死亡的危险程度进行分层，对于判断预后、指导二级预防、治疗、康复运动有重要意义。例如心肌梗死低危患者多可顺利完成较短的康复程序，出院后的康复活动一般无需心电监护；而高危患者的康复活动必须在连续的心电监护下进行。 此外需要补充说明的是：年龄大于70岁时危险性更大；心肌缺血发作（心绞痛

15、或无症状性）程度重、持续时间长、对内科治疗反应差者，危险度更高；陈旧性心肌梗死患者的危险性更大，若心绞痛是由非梗死区心肌缺血所致时应视为高危组；合并其他器质性疾病如高血压病、未控制的糖尿病、慢性阻塞性肺病、肾功能衰竭等也明显影响患者的中、远期预后，使危险性上升；应用有可能引起低血钾的排钾、排镁类药物合并应用抗抑郁药或抗精神病药时应列为中危，出现低血钾时为高危。3、康复治疗急性心肌梗死的康复治疗分为3期：住院期康复（I期）、出院后康复（II期）、慢性冠心病或慢性期康复（III期）。3.1 住院期康复（I期）本期康复在急性心肌梗死2周以内进行。包括在心脏监护病房和普通病房两个阶段。适应证为患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率110次/min，无心衰、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常。禁忌证是指不稳定性心绞痛；血流动力学不稳定，包括血压异常、严重心律失常、心衰或心源性休克；严重合并症，包括体温超过38，急性心肌炎或心包炎，未控制的糖尿病，血栓或栓塞；手术切口异常；出现新的心电图心肌缺血改变；患者不理解或不合作康复治疗。本期的康复目标是使患者和家属了解冠心病的有关知识；消除恐惧，增强信心；早期开始身体活动, 保持现有的功能水平，防止废用，改善体力，逐渐过渡到出院时日常生活自理，或可以按正常节奏连续行走200米或上下1-2层楼而无症状和体征，运动能力达到2-3METs。