肺癌的分类及病理学

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1、肺癌的分类以及病理学一、肺癌的临床大体分型(一)肺癌分为周围型肺癌及中心型肺癌。肺癌可发生于两肺的任何肺叶,但右肺多于左肺,上叶多于下叶,中叶最 少,上叶前段最多。1.中心型肺癌( 20%40%)( 1)发生于主支气管、叶支气管,即段支气管开口近肺门侧者称中心型肺 癌。( 2)以鳞癌或小细胞癌多见。( 3)生长在气管或其分叉处的为气管癌;中心型肺癌早期,瘤体很小时局 限于气管内者为管内型;以浸润管壁为主时称管壁浸润型;以浸润管壁外为 主,并与管壁外转移淋巴结融合者称为腔外型。(4)中心型肺癌之肿瘤发展至局部晚期时,肿瘤原发灶与其转移的肺门及 (或)、淋巴结融合并将肺门血管包裹其中,形成大块,则

2、成为肺门巨块型肺 癌。2.周围型肺癌( 60%80%)( 1)发生于段支气管开口以远的支气管或肺泡的肺癌称周围型肺癌。( 2)以腺癌或肺泡细胞癌多见。(3)弥漫型肺癌:肺癌发生于细支气管或肺泡,常常累及双侧,亦可发生 于单侧,散在的数不清的球状病灶分布于整个肺野称为弥漫型肺癌。此型应注 意与粟粒性肺结核、肺平滑肌瘤病、肺淋巴管癌、肺真菌感染、肺多发小脓肿 相鉴别。(4)肺炎型肺癌:胸片及 CT显示整个大叶性肺炎的浸润型改变,但发热、寒战、周围血象白血球升高的中毒症状均不严重、不典型。纤维支气管镜 也可能无特殊发现,纵膈淋巴结常无明显转移,故术前诊断很为难。术中发现叶裂完好处病灶界限清楚,叶裂发

3、育不良处病变界限也不清楚, 应切除部分健康肺组织。病人能耐受时应考虑全肺切除术,此型称为肺炎型肺 癌,病理诊断常为细支气管肺泡癌。( 5)纵膈型肺癌:病灶起源于贴近纵膈处 的肺组织边缘,原发灶不太大,却与纵膈胸膜粘连并浸润纵膈胸膜,且转移至 纵膈淋巴结,继而融合成团,常引起纵膈内血管或心包或椎体受侵。一些病人 以上腔静脉受压为第一临床表现,但病变并无远隔转移,手术切除后部分病人 可获得长期存活,此型称为纵膈型肺癌。( 6)胸膜型肺癌:当周围型肺癌病灶起源于肺组织边缘,原发灶不大,很 难确认,甚至胸片和CT仅显示为胸膜下的纤维条索增厚。有可能发生胸水。剖 胸后发现原发灶并不很大,但胸膜脏层和壁层

4、已经布满黄豆、绿豆大的小结 节,此型为胸膜型肺癌。可考虑胸膜全肺切除术,如无根治可能时,则考虑作 原发灶姑息切除并尽量摘除壁层胸膜和脏层胸膜结节,尽量保留有功能的肺组 织,或行化疗及支持治疗,此型病变的病理常为低分化腺癌。( 7)肺沟瘤:为一种位于肺尖而向外发展破坏肋骨、椎骨并侵害臂丛神经 的肺恶性肿瘤,也称为pan coast tumor。常见的症状是臂丛神经的炎性疼痛、臂 部和手部肌肉萎缩、Horner综合征、胸12肋骨后部和下颈上胸椎骨骨质溶解 破坏可引起严重的骨痛和活动功能障碍,骨质破坏严重时可引起高位截瘫,以 上症状群也称pan coast综合征。X线胸片可见肺尖部阴影,CT,最好是

5、增强 CT,可以显示肿瘤及其周围结构的关系,协助诊断。(二) 肺癌的治疗学分类从临床治疗角度出发,结合生物学特性可将肺癌分为两大类:小细胞肺癌 和非小细胞肺癌。1. 小细胞肺癌主要表现为神经内分泌特性,恶性程度高,生长快,较早出现 淋巴转移和血行播散,对化疗和放疗敏感;2. 大多数非小细胞肺癌缺乏神经内分泌特性,组织学上包括鳞癌、腺癌和大 细胞癌三大类,对化疗和放疗的敏感性明显低于小细胞肺癌。3.非小细胞肺癌约占所有肺癌病例的 80%85%,小细胞肺癌占 15%20%。(三)肺癌的组织学分类2004年世界卫生组织(WHO)对肺癌的组织学分类进行了修订,包括侵袭 前病变在内,将肺癌的组织学类型分

6、为 11 类。分别是:1.侵袭前病变 2.鳞状细胞癌 3.小细胞癌 4.腺癌 5.大细胞癌 6.腺鳞癌 7.多型 性,肉瘤样或含肉瘤成分癌 8.其他 9.类癌 10.唾液腺型癌(涎腺型肺癌) 11.未分 类癌。1. 侵袭前病变(癌前病变)(1)为发育不良的或局灶性病变,包括非典型腺瘤样增生( AAH)、鳞状 细胞发育异常和原位癌(原位鳞癌),弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生(类癌早期)(2)非典型腺瘤样增生(AAH)实际上是细支气管肺泡癌(BAC的癌前 病变,与BAC类似但尚不能满足其诊断标准,发生率为 5%-20%多数病变在 5mm 或 5mm 以下,病变常多发。(3) AAH常在病理标本中

7、被意外发现,但影像学特征(特别是CT)与肺 癌相似,因而被手术切除。(4)在CT上,AAH的典型表现为磨玻璃样小结节影。(GGO2. 鳞状细胞癌( 1)最常见的组织学类型,属于肺、支气管的恶性上皮肿瘤,占肺癌总数的 30%-40%。(2)多原发于较大的支气管上皮(主支气管、叶或段支气管),因而中心 型肺癌常见,周围型肺鳞癌只占肺鳞癌总数的10%-20%。( 3)由于它位于气道近端和支气管官腔内,因此可以在影像学发现之前使 用痰细胞性检查检出。(4)多见于老年男性烟民,发生率与吸烟指数呈正相关,男性约为女性的 10-30 倍。( 5)肺鳞癌切面呈灰白色,坏死处呈灰黄色,肿瘤常侵入支气管壁,造成

8、管腔堵塞,浸润肺实质,与周围肺组织分界不清,不整齐。(6)较大的肿瘤常有坏死脱落,形成癌性空洞,以偏心性空洞为多,边周不圆,不整。空洞性肺 癌,80%以上属于鳞癌。周围型鳞癌直径大于 3cm 时,几乎均发生空洞。(7)肺鳞癌镜下基本结构特点是癌巢具有分层结构,呈基底细胞样排列, 据其细胞角化程度的不同分为高分化鳞癌、中分化鳞癌、低分化鳞癌。低分化 鳞癌癌细胞角化和细胞间桥少见,而核分裂活跃,癌组织容易坏死。(8)鳞癌初期,癌细胞未穿透基底膜前属于侵袭前病变,经历鳞状细胞间 病变和原位癌两个阶段。(9)预后良好,鳞癌生长程度较缓慢,病程较长,对放射和化学疗法较敏 感。(10)( 11)通常先经淋

9、巴转移,血行转移发生较晚。影像学表现常见 :a. 息肉状腔内肿块和(或)支气管阻塞b. 肺门区肿块也很常见。c. 可侵犯局部组织,累及肺门淋巴结。d. 肺不张、肺实变、粘液嵌塞和支气管扩张常见,提示支气管被阻塞。e. 中央坏死和空洞较其他类型肺癌更常见。3.腺癌( 1)多数起源于较小的支气管上皮,主要 3cm 的细支气管, 80%为周围 型。( 2)肿瘤切面呈灰白色,当肿物 2cm 时,边缘清,无包膜,若肿物体积 大则周边分界不清,肿瘤浸润肺实质,中心区常发生坏死,但极少形成空洞。 相反,中央坏死后易形成瘢痕,这是因为腺癌早期肿瘤即侵犯小动脉,引起肿 瘤自身梗塞和坏死,坏死组织被重吸收,剩余肺

10、实质产生萎陷,最后形成富于 弹力纤维的、炭沉着的瘢痕。也由于纤维组织的透明变,形成挛缩的瘢痕,邻近的脏层胸膜会皱缩形成 胸膜凹陷征。( 3)实际上,肺鳞癌、大细胞癌和一些小细胞癌的中央区也有瘢 痕形成,癌中心的瘢痕形成并不是瘢痕癌,这是二种完全不同的概念。【瘢痕 癌:是在陈旧的瘢痕组织上发生癌,最常见的是发生于陈旧性肺结核灶的基础 上,以肺尖部居多,癌组织浸润透明变的纤维组织,有别于腺癌组织中的灶性 瘢痕。肺瘢痕癌主要也为腺癌,少数也可以是鳞癌或未分化癌。】( 4)肿瘤细胞呈腺样分化或分泌粘液。瘤组织可呈腺泡状、乳头状、细支 气管肺泡状,实性结构伴粘液形成,或上述各亚型的混合。(5)腺癌的预后

11、不如鳞癌好,因为病人早期常无症状,造成就诊晚。且腺 癌早期就容易发生血行播散。尤其是中枢神经系统转移和肾上腺转移。(6)肺腺癌中的早期的细支气管肺泡癌预后明显优于普通型的腺癌、鳞 癌、小细胞癌、大细胞癌,但是晚期的弥漫型肺泡细胞癌预后很差,从诊断到 死亡也就 1 年左右。(7)细支气管肺泡癌(BAC):是肺腺癌的特殊亚型,属于外周型肺癌。大体上可分为单结节型 :位于脏层胸膜下,胸膜可有不同程度增厚,肿物切面直径平均大于1cm,肿物无包膜,边缘不清,瘤组织呈灰白色,保持肺组织外观。中央部可伴炭尘沉着或小灶性纤维化。多结节型:可发生于单侧或双肺。弥漫型:癌组织侵犯整个肺叶,甚至侵及对侧肺,病变呈灰

12、白色,酷似大 叶性肺炎的灰色肝变期,但病变间可保留不规则的小块正常肺组织,总体上保 留了肺组织外观。该类型会产生大量的水样痰,称为支气管粘液溢,是大量粘 液产生的结果。( 8)细支气管肺泡癌有严格的诊断标准:沿气道扩散,癌细胞呈铺砖状或鳞屑状生长,不伴有间质、血管和胸膜的 浸润生长。只要有癌组织的浸润性生长就只能诊断为混合性BAC不论是单结节型、多结节型或弥漫型,癌组织不浸润间质、血管和胸膜。沿肺泡壁生长,没有间质浸润。(9)其中,细支气管肺泡癌根据细胞类型的不同,又可分为非粘液型 (Clara细胞川型肺泡上皮)、粘液型(Goblet细胞)、中间型(三种细胞)。其 中粘液型肺泡癌容易表现为散在

13、多发结节和弥漫性浸润肺组织。(10)BAC以薄层细胞利用肺泡或细支气管壁作为支架蔓延生长,这种增长类型称 “肿瘤匍匐生长 ”。而其他类型腺癌生长时常侵犯和破坏肺实质,称为 “浸润”。( 11 )影像学:a. BAC最常表现为孤立结节(60%),和腺癌的影像学表现难以区分。孤立 结节常见于非粘液性 BAC。b. 由于其匍匐生长模式,平片和 CT表现为边缘模糊的结节,在 HRCT上, 局灶性的BAC表现为磨玻璃样结节,有时伴有部分软组织致密影c. 含有空气支气管征或空泡征。d. 在40%的病例中,BAC呈现弥漫性或多灶性肺浸润,表现为肺实变或多发 的模糊结节,这种表现尤其见于粘液型 BAC。e.

14、常见CT血管造影征,即在实变的肺里可见 CT增强后呈高密度血管影。4.肺小细胞癌( SCLC)(1)是支气管肺上皮发生的高度恶性、未分化或具有神经内分泌分化的肿 瘤。( 2)90%起源于肺门区支气管, 10%起源于小支气管。癌组织生长快,浸 润周围肺组织及淋巴结形成巨块,质软,切面灰白,中央坏死,但很少形成空 洞。病灶常在支气管壁内生长或侵犯支气管壁外淋巴结,并融合之,造成叶开 口或段开口狭窄,导致远端肺组织发生阻塞性肺炎,而支气管粘膜表面不受侵 犯,所以支气管镜检查时常常看不到明确的肿瘤病灶,只能看到开口狭窄,管 壁僵硬,充血,容易出血,活检钳夹取标本有一定难度,刷片常可找到癌细 胞。(3)

15、组织学显示:癌细胞小、呈卵圆形或雀麦细胞形,胞浆少,细胞界限 不清,无结构杂乱排列,核染色质呈微颗粒状,没有核仁或核仁不明显,核分 裂多见80个/10HPF。(4)以中年人居多,男多于女。(5)SCLC生物特性是生长快、浸润性强、转移早,早期即可产生淋巴或血 行转移,对放化疗均敏感,极其容易复发,早期即可发生淋巴或血行转移,患 者生存期短,大宗资料统计平均生存期为 11 个月,若不治疗,自然病程仅为 3 个月左右。(6)复合性肺小细胞癌(CSCLCI指小细胞肺癌合并非小细胞癌成分。其常 见形式是:小细胞癌与腺癌、小细胞癌与鳞癌、小细胞癌同时伴有腺癌和鳞 癌、小细胞癌与大细胞癌(该型少见)。在肺小细胞癌组织中,无论出现何种 特征的肉瘤成分,都归属于复合性小细胞癌,参见肺癌肉瘤。5.大细胞癌( 1 )本型属于未分化的恶性上皮性肿瘤。( 2)好发于中老年人,约占肺癌的 10%-15%3)多数为周围型肺癌,侵袭力强,癌细胞大,胞浆丰富,核大,核仁明显。( 4)组织学的特点是癌细胞呈弥漫分布,癌细胞粘附性差,常常因出现脑 转移症状而就诊。(5)术后5年生存率:肿瘤3cm者,56%;肿瘤3cm者,17%。( 6)大细胞癌有五个亚型:大细胞癌神经内分泌癌、基底细胞样癌、淋巴 上皮瘤样癌、透明细胞大细胞癌、大细胞癌伴横纹肌样表型,其中大细胞神经 内分泌癌是一种低分化、高度恶性的神经内分

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