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编号：一中华人民共和国预防性健康检查用表从业人员健康检查表体检日期：年月日单位:单位性质：口全民口集体 口三资 口个体姓名J 1J : 年龄：民族：文化程度： 工种二 卫聆：即往 病史病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它患病时间体 征心脾肺皮肤手癣指甲癣手部湿疹银屑（或鳞屑）病渗出性皮肤病化脓皮肤病其它医师签名：X线胸透或 胸部拍片医师签名：实 化 验 验 室 单 检 附 查 后检查项目检查结果检查师签名大便痢病杆菌伤寒或副伤寒一肝功能一谷丙转氨酶HBsAgHBeAg*其它检查结论：主检医师签名：（公章）年月日卫生监督机构意见：（公章）年月日HbsAg阳性者需作HbeAg检查。此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
