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1、医疗机构执业许可证有效期延续申请书医疗机构执业许可证有效期延续申请书（章）（章）申请单位法定代表人（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期连云港市卫生局制填表说明一、封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业延续申请时专用。2、申请单位，即医疗机构第一名称。3、登记号：即医疗机构申请执业登记注册书上的登记号。4、申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。5、批准文号：由市、县、区卫生行政部门统一编号填写。二、医疗机构简况的填写：1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。（请参照卫生部第35号令医疗机构管理条例实
2、施细则第四十条）。2、医疗机构性质：只能填一个。3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）;若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）;企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。5、医疗机构类别：只能填一个。6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。7、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。8、设置单位性质：只能填一个。9、主管单
3、位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。10、服务对象：只选择一项填在括号中。11、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。12、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。13、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。14、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。三、人员情况的填写：在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写
4、完后，认真核对，合计准确。1、职工人数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。2、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。3、“人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人
5、员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。“人员情况”第一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。“行政后勤人员数”应为“管理人员”和“其他人员”之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。4、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。5、“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。6、“管理人员”指医疗机构的负责人（正副院长、正副书记）和职能科室（包括院办公室、人保科
6、、医教科、护理部、总务科）的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，设备科的工程技术人员和财务人员除外。7、“其他人员”指除“管理人员”以外的其他行政后勤人员。8、“康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、语言治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。四、仪器设备的填写：“普通设备”按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写，只填名称，不要填数量。五、业务工作概况的填写：1、出院人数：指所有住院后出院的人数。2、平均开放病床数：以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或是66天）除所得的商数。3、实际占用总床日数：指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）
7、的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。4、实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床。5、出院者占用总床日数：指出院者住院日数的总和。6、床位周转次数计算公式：出院人数/平均开放病床数7、出院者平均住院日计算公式：出院者占用床日数/出院人数8、床位使用率（。%计算公式：实际占用总床日数/实际开放总床
8、日数9、国家拨款中：经常性拨款指财政拨给医院的差额补助；专款指财政专项拨款。10、业务收入：指医院的收入合计，含医疗、药品、试剂和其它收入。11、业务补助和专项补助：指工业及其它部门举办的医疗机构中，由主办单位拨给的业务性补助和专项补助经费。12、集资：指医疗机构以各种名义集资款。13、贷款：指医院向银行或向财政贷、借入的资金。14、收入来源的其它收入包括专用基金中的药品优惠价收入。15、检查费：包括检查收入、放射收入、化验收入。16、门诊收入分类中各栏相加应等于决算报表中门诊药品收入之和，未单独立项的收入均列入其它栏。17、住院收入分类中各栏相加应等于年终决算报表中住院收入加住院药品收入之和
9、。未单独立项的收入均列入其它栏。18、诊疗费：指新医疗收费标准中的门诊、住院诊疗费收入。19、基本工资：工资目开支的工资。20、奖金补贴：指各类奖金支出及业余医疗补贴。21、药品购置：指药品费支出。22、设备购置：在专用基金、专项拨款中列支的各种设备购置费。23、消耗品购置：指卫生材料、其它材料、低值易耗品支出。24、维修：指在专用基金、专项拨款中列支的各种维修费。25、其他：指补助工资业余医疗提成+职工福利+公务费+原材料+业务费+租赁费+其他费用+院长基金支出+集体福利基金支出。26、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）/（上一年全年门诊诊疗人次总数+
10、急诊诊疗人次总数）门诊医疗费用包括：挂号费、药费、手术费检查治疗费等收入。27、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式:年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查治疗费等收入。8、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）/出院者平均住院日六、各级人民政府设置的医疗机构的财务审计报告由其主管的卫生局出具，企事业单位下设医疗机构由上级主管财务部门出具，其他医疗机构的财务审计报告由审计事务所或会计师事务所出具七、无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。八、审查、主管领导意见、局长核批由卫生行政部门填写。表1医疗机
11、构简况许可证有年效期至 I月 日医疗机构名称登记号（医疗机构代码）口口口口口口口口口口口口所有制形式全民集体私人中夕卜合资合作其他（）隶属中央属省、自治区、直辖市属直辖市区、省辖市、地区（盟）属省辖市区、地辖市属县（旗）属街道办事处属乡（镇）属村属其他（）主管单位名称：经营性质政府办非营利性非政府办非营利性营利性（）服务对象社会内部境外人员社会+境外（）邮政编码:电话:医疗机构地址：传真：姓名：性别：口男 女最高学历：其中业务用房面积M2流动资金 万元出生年月：专业：职称：注册资金万元服务方式口门诊口急诊口住院口家庭病床口巡诊口其的床S薮I牙科诊椅数：核准的诊疗科目:表2-1医疗机构诊疗科目申
12、请表 请代码诊疗科目备代码诊疗科目备健,保理养专染化吸脏病液经医疫通科尿心经保心营儿传油心肾血神内遗免李曷泪神他女春广年女渣科生儿儿儿儿儿儿儿儿儿油心而儿儿儿油其妇主国更妇妇其儿新小太小其小,其06口09.儿科保健儿童生长-1O科科科S专专专应专内内内管*泌学反病科哙经血肾分疫审他内北神心血肾内免变生科专血业外科大科外冬日科尚心拿其04生学健日翳划生育妇妇之05.表2-2医疗机构诊疗科目申请表请在口备代码诊疗科目备专专病染病传业篇神染：木性专精营源病区MS他加国瑞虫他其11虫动蠕其宝保专窕官复吕心五康重星量虐小儿儿其结核病科地方病科肿瘤科急诊医学科康复医学科运动医学科科业喉业业专咽专专科科喉他
13、眼耳耳鼻咽其专业损监科主蔡争素审病*3健业业1理业他M尘居暨八专保口口口正口口苴八皮其医疗美容科精神科精时病专业靖药物依赖专精神康复专表2-3医疗机构诊疗科目申请表请在口中划Y代码诊疗科目代码诊疗科目临终关怀科汪特种医学与军摩醉科r履爵般科口啕床化学检验床免疫、血病理科医学影像科X线诊断专业CT馁版专业磁共检能像诊起正诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流稗军耻卤电U放熨治疗专业箕他中医科业业科业业业业专业业科专有青专咽科科科科病H广M科B腔瘤伤肠年灸拿他内首笈眼耳口处目肛老年虏心预其学医医尔*孟孟孟子族吾医医医医他藏蒙8其口中西医结合表3-1人员情况职工总数其中卫生技术人员其他技术人员数行政后勤人员数数中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中药人员主任中药师副主任中药师主营中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主营西药师药师西剂药士西剂检验主任检验师副主任检验师主营检验检验师检验士人员师
