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1、甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识（最全版）关键词甲状腺；甲状旁腺甲状腺癌是全球范围内发病率上升最快的实体恶性肿瘤。 2012年，甲 状腺癌发病率已列韩国女性恶性肿瘤的第 1位1,在我国列第4位2。甲状腺癌最常见的病理类型为乳头状癌，约占所有甲状腺癌的 80%85%。甲状腺乳头状癌早期较易出现淋巴结转移，文献报道其颈 部淋巴结转移率约为21%90% 3-5 。多数学者认为中央区为甲状 腺癌淋巴结转移的第1站，即前哨淋巴结6-7。目前，手术是甲状 腺癌的首选治疗方式。其中，甲状腺全切除及中央区淋巴结清扫已成为 甲状腺癌最常用的手术治疗方式。主要的手术并发症是喉返神经及甲状 旁腺损伤。神经监测仪的临
2、床应用，对术中喉返神经的寻找和功能保护 起到了积极作用。甲状旁腺损伤导致的术后甲状旁腺功能低下仍然是困 扰甲状腺外科医师的难题。甲状旁腺损伤主要包括挫伤、血供障碍及误 切。文献报道甲状腺术后暂时性和永久性甲状旁腺功能低下的发生率分 别为14%60%和4%11%8-15。一项研究显示，暂时性与永久 性甲状旁腺功能低下的发生率，在甲状腺全切除术后分别为27.7%和6.3%，在甲状腺全切除及单侧中央区淋巴结清扫术后分别为36.1%和7.0%，在甲状腺全切除及双侧中央区淋巴结清扫术后分别为51.9%和 16.2% 16。暂时性甲状旁腺功能低下会造成一过性低钙症状，但对 病人生活质量不会造成大的影响；而
3、永久性甲状旁腺功能低下则会造成 永久性的低钙症状，多以手足麻木和四肢抽搐为表现，严重影响病人的 生活质量，并成为产生医疗纠纷的主要因素。因此，应重视甲状腺手术 中甲状旁腺的保护。为提高甲状腺手术安全性及有效性，进一步降低术后甲状旁腺功能低下的发生率，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会（CTA）组织国内甲状腺外科部分专家制定甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识。本共识适用于所有甲状腺开放手术及内镜手术。推荐分级见表1。表1推荐分级囁度分级蒂荐强度涵义A眼力推荐哀循证证据肯能夥改善预后利大于弊推荐循粧证据良好，能够改善预后利大于弊C攥荐c基于专家意见D反对擢荐=基于专家意见E反炖推荐：循吐还
4、据战好不能故善预石或对于麼后弊大于利F强力反对推荐循证医学肯定.不能改善预后或竝干预后弊大于利1不推荐或占石作为盘规据荐-摊荐或反对的肺匹旺掘不足.缺乏或绪果曆葩利弊无啟评估1甲状旁腺的应用解剖、生理功能及分型1.1甲状旁腺的应用解剖甲状旁腺为内分泌腺，多数为扁椭圆形小体，活体呈棕黄色，犹如米粒 或似压扁的黄豆，直径约3 -6 mm,外有薄层的结缔组织膜包裹。甲 状旁腺的数目不定，文献报道约48%62%中国人具有4枚，但也可出 现多于或少于4枚的变异，甚至有学者报道约15%中国人仅有2枚甲状旁腺17-18。多数甲状旁腺紧密附于甲状腺左、右两叶背面，常 位于甲状腺固有被膜和外科被膜间的纤维囊内。
5、上位甲状旁腺的位置较 恒定，85%集中在以甲状软骨下角为圆心、半径为1 cm的区域内。下 位甲状旁腺的位置变异较大，半数以上位于甲状腺后缘中下1/3交界范围，其余可位于甲状腺前面、胸腺内、纵膈内或甲状腺实质内。大多数 甲状旁腺都具有独立的甲状旁腺动脉，上位甲状旁腺的血液供应通常有3种来源：（1）甲状腺上动脉后支，为最主要的动脉血供来源；（2） 甲状腺上、下动脉的吻合支；（3）甲状腺最下动脉及喉部、气管、食管 等处动脉。下位甲状旁腺的血供主要来源于甲状腺下动脉。营养上、下 位甲状旁腺的血供是由甲状腺上、下动脉在进入甲状腺组织前发出。因 此，为了保证甲状旁腺的血供，应紧贴甲状腺固有被膜处理进出甲状
6、腺 的3级终末血管，而不应该结扎甲状腺上、下动脉的主干。推荐1 :为有效保留甲状旁腺的血供，应紧贴甲状腺固有被膜正确处理甲状腺上、下动脉（推荐等级：A）1.2甲状旁腺的生理功能甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（PTH），其主要靶器官为骨和肾，对肠道 也有间接作用。PTH的生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平 衡。通过作用于破骨细胞，使骨钙溶解释放入血，升高血钙、血磷浓度。当血钙、血磷浓度超过肾阈时，便从尿液排出，导致高尿钙及高尿磷。PTH同时可抑制肾小管对磷的重吸收，使尿磷增加、血磷降低。因此，若术后发生甲状旁腺功能低下时，可出现低钙高磷血症，导致肢体麻木 甚至抽搐。一般情况下，原位保留1枚及1
7、枚以上具有良好血供的甲状 旁腺，术后几乎不会发生严重的永久性甲状旁腺功能低下19。因此， 甲状腺手术中保护甲状旁腺的总策略应遵循“ 1+X”原则。“ 1 ”即对于发现 的每一枚甲状旁腺都应该当做惟一（最后）1枚甲状旁腺对待，认真解 剖，仔细保护；另一意思是在每一例甲状腺手术中至少要确切辨认一枚 甲状旁腺。“X”即手术中应努力保护更多的甲状旁腺。因为不知道病人有 多少枚甲状旁腺，更不知道哪一枚甲状旁腺在发挥主要功能。同时，由 于病人可能只有2枚甲状旁腺，且可能位于同侧。因此，即使只涉及一 侧甲状腺手术，也应重视甲状旁腺的保护。推荐2 :甲状腺手术中应遵循“ 1+X”原则保护甲状旁腺（推荐等级：C
8、） 推荐3:每例甲状腺手术最好能原位保留至少1枚具有良好血供的甲状 旁腺（推荐等级：A）1.3甲状旁腺的分型朱精强等根据甲状旁腺与甲状腺的位置关系及原位保留的难易程度将甲 状旁腺分为A、B两型（图1 ）A型为紧密型，即甲状旁腺与甲状腺 的关系紧密、相对较难原位保留。其中又分为3个亚型。A1型，甲状旁腺与甲状腺表面平面相贴（图2a ）; A2型，甲状旁腺部分或完全嵌 入甲状腺内，但是位于甲状腺固有被膜外（图 2b ）; A3型，甲状旁腺 完全位于甲状腺组织内（图2c ）,与A2型的区别是在甲状腺固有被膜 内。B型为非紧密型，即甲状旁腺与甲状腺之间有自然间隙，比较容易 原位保留。也分为3个亚型。B
9、1型，甲状腺周围型（图2d ）,即除了 B2及B3型的所有B型；B2型，胸腺内型（图2e ）,即甲状旁腺位于 胸腺内；B3型，由胸腺或纵隔的血管供血者（图 2f ）。因此，从理论 上讲，B型比A型更容易原位保留，A1型比A2型可能更容易原位保 留，A3型不可能原位保留。推荐 4 :甲状旁腺分型有利于甲状旁腺的统计及交流，也有利于判断原 位保留甲状旁腺的难易程度。从理论上讲型比A型更容易原位保留， A1型比A2型可能更容易原位保留，A3型是不可能原位保留（推荐 等级：C）图1各型甲状旁腺位置示意图CJUIQ dBtSIU33I m色册袖甲啊睥312.甲們腺井蚪2术中辨认甲状旁腺的方法及技巧2.1
10、肉眼辨认甲状旁腺可通过肉眼、正显影及负显影等方法来帮助辨认，但最重要的 是要学会肉眼辨认甲状旁腺。根据甲状旁腺的解剖部位、外观及对缺血 的耐受性等来综合判断。通常甲状旁腺不易与脂肪滴、淋巴结、异位甲 状腺及异位胸腺相区别。（1 ）甲状旁腺与脂肪滴的鉴别。由于多数甲状 旁腺被外周脂肪组织部分或完全包裹，因此二者不易区别。其鉴别要点 为：颜色。甲状旁腺一般为棕黄色或棕褐色（依含主细胞的量不同其 颜色而异），而脂肪滴为淡黄色；包膜。包裹甲状旁腺的脂肪有完整 的包膜，用尖刀片挑开包膜后可发现棕黄色或棕褐色的甲状旁腺，而脂 肪滴没有包膜，用尖刀片挑开没有棕黄色或棕褐色的组织。（2）甲状旁腺与淋巴结的鉴别
11、。其鉴别要点为：颜色。甲状旁腺是棕黄色或棕褐 色，而淋巴结为淡红色（肉色），有的苍白；厚度。这是鉴别甲状旁 腺与淋巴结的关键点之一。一般情况下，甲状旁腺的厚度与长宽径相比 较薄，一般仅12 mm，很少3 mm，而淋巴结相比较厚，其长宽厚 三径比较接近；质地。甲状旁腺的质地软，而淋巴结的质地相对较硬， 尤其是有癌转移的淋巴结更硬，合并桥本甲状腺炎的淋巴结次之；色 泽。甲状旁腺的色泽好、润泽，而淋巴结相比色泽差，不润泽；表面。 甲状旁腺外形较规则，表面光滑，有较规则的细小脉络，而淋巴结外形 可能不规则，欠平滑，表面的脉络不均匀，在放大镜下更明显。（3）甲 状旁腺与分散（迷走）的胸腺及甲状腺结节的鉴
12、别。其鉴别要点为： 颜色。甲状旁腺是棕黄色或棕褐色，而分散的胸腺组织往往是殷红色， 甲状腺组织与原位的甲状腺组织一样；外形。分散（迷走）的胸腺及 甲状腺结节往往较厚，长宽厚三径相近；大小。正常的甲状旁腺的最 大径一般 6 mm，很少8 mm，而分散（迷走）的胸腺及甲状腺结节 往往在10 mm左右。另外，甲状旁腺对血供变化较敏感，损伤其动脉 后颜色变浅，甚至苍白，损伤其静脉后因为淤血变为紫色，而淋巴结、 脂肪滴及分散的胸腺及甲状腺组织对血供的变化没有这么敏感。因此， 在手术中如果发现术区出现一个原来没有的紫色小结节，要高度怀疑这 是一个淤血的甲状旁腺。若无法区分甲状旁腺及上述组织时，应行术中 冰
13、冻病理检查。推荐5:肉眼辨认甲状旁腺需根据甲状旁腺的解剖部位、外观（颜色、 色泽、形状、大小、厚度等）及对缺血的耐受性等来综合判断（推荐等 级：C）2.2甲状旁腺正显影甲状旁腺正显影是指使用显影剂让甲状旁腺染色，便于术中准确辨认甲 状旁腺。报道最多的甲状旁腺正显影剂是亚甲蓝。从1971年Dudley在 颈清扫时通过静脉注射亚甲蓝定位甲状旁腺之后，大量临床报道术前应 用外周静脉注射亚甲蓝能在术中显示甲状旁腺。然而，越来越多的研究 表明，病理性甲状旁腺组织易被亚甲蓝染色，而正常甲状旁腺组织染色 率很低，效果不佳；同时，亚甲蓝为非批准显影剂及淋巴示踪剂，且存 在一些副反应，如心率紊乱、迟缓性运动障碍
14、、神经毒性及精神异常等。 因此，近年来已少有用亚甲蓝术中识别甲状旁腺尤其是正常功能的甲状 旁腺的报道。推荐6 :亚甲蓝不适合用于甲状腺手术中正常甲状旁腺的辨认（推荐等级：D）2.3纳米炭甲状旁腺负显影辨认保护技术2.3.1原理及临床应用纳米炭混悬注射液（简称纳米炭）为纳米级炭颗粒制成的混悬液，颗粒 直径为150nm，具有高度的淋巴系统趋向性20。由于毛细血管内皮 细胞间隙为2050 nm,而毛细淋巴管内皮细胞间隙为120500 nm , 且基膜发育不全，故将纳米炭注射到甲状腺组织内其不会进入血管，可 迅速进入淋巴管或被巨噬细胞吞噬后进入毛细淋巴管，滞留、聚集在淋 巴结，从而使甲状腺及其引流区域
15、的淋巴结黑染21。与显影剂亚甲 蓝等比较，纳米炭具有淋巴趋向性强、示踪速度快、黑染率高、持续时 间长、与周围组织色彩对比度高的特点。由于绝大多数甲状旁腺位于中央区，且不接纳甲状腺的淋巴回流，因此， 在甲状腺组织内注射纳米炭后，甲状腺及其引流区域的淋巴管及淋巴结 大多数会被黑染，而甲状旁腺不会被黑染，使之与被黑染的甲状腺及淋 巴结容易区分而被辨认。甲状腺黑染有助于 A1、A2及A3型甲状旁腺 的辨认，中央区淋巴结黑染有助于B1型甲状旁腺的辨认。朱精强等22 将其称之为“纳米炭甲状旁腺负显影辨认保护技术”。迄今为止，我国在 甲状腺手术中应用纳米炭的病例累计达数万例，尚无不良反应报告。曾 玉剑等23将80例甲状腺癌病人随机分为对照组和纳米炭组，由同 组手术者施行甲状腺全切除和中央区淋巴结清扫术或甲状腺全切除和改良式颈部淋巴结清扫术。结果显示对照组误切甲状旁腺11枚，术后14例出现暂时性低钙血症症状。而纳米炭组无甲状旁腺误切，术后仅1例出现暂时性低钙血症症状。Hua ng等24 将72例拟行甲状腺全切 除或甲状腺全切除和单或双侧中央区淋巴结清扫术的甲状腺癌病人随机 平均分为对照组和纳米炭组，结果显示，对照组中10例病人出现低钙症状，而纳米炭组中仅3例出现低钙症状。最近一项系统评价也得到了 相似的结果25。因此，纳米炭在甲状腺手术中有
