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1、CIT2010左主干病变PCI治疗的策略和操作技术杨跃进 杨伟宪 杨跃进 杨伟宪 中国医学科学院阜外心血管病医院 冠心病诊疗中心随着导管介入技术的快速发展和进步，无保护左主干病变的PCI治疗已不再是禁忌，并且逐渐增多。特别是SYNTAX的研究结果显示PCI治疗中低危左主干病变的患者（Syntax评分33）再血运重建率较CABG增加；且PCI患者脑卒中发生率还显著低于CABG。基于此，2009年6月的美国左主干和分叉病变峰会上，Martin Leon教授等建议，无保护左主干病变的择期PCI治疗适应症应当从IIb提高为IIa类。尽管如此，由于左主干介入治疗的高风险性，其治疗策略、介入技术更为重要。
2、一. LM病变PCI的历史进程左主干病变在术球囊扩张（PTCA）时代一直是禁忌症，因急性闭塞的死亡风险很高。直到裸金属支架（BMS）问世克服了PTCA急性闭塞的致死风险和支架内急性/亚急性血栓的本身风险，才开始用于LM的治疗。研究表明， 虽然 BMS可降低左主干病变患者的手术和院内死亡率，但冠脉再狭窄率高，预后并不理想。在“无保护左主干介入治疗多中心评估研究”中，279例无保护左主干病变患者PCI后（其中69%使用BMS，31%PTCA）一年死亡率在高危组40%，低危组3.5%，其中34%的患者需要再次血管重建，5年存活率低于CABG 85%平均水平；比较分叉与开口体部病变靶病变血运重建（TL
3、R）分别为26对8%，死亡率31对14%。我国234例BMS治疗左主干病变登记研究再狭窄率31.4%，一年死亡率4.5，最主要的死亡相关因素是LVEF 40， 左主干分叉病变和未能完全血运重建。目前，PCI已进入药物洗脱支架（DES）时代。临床研究证明左主干植入DES较BMS显著降低6到12个月的主要心血管事件(MACE)和靶血管的再狭窄率。其中Park 2005年单中心的报告的雷帕霉素药物支架(SES)与BMS治疗无保护左主干病变对比研究结果最好，SES组晚期管腔丢失、6个月再狭窄率显著低于BMS，12月无死亡、心梗和靶血管重建率为98%，明显优于BMS的81.4%。最近的SYNTAX研究，
4、对比PCI（紫杉醇药物洗脱支架，PES）和CABG术治疗左主干病变亚组的1年随访结果，对于评分低（022）和中等（2332）的左主干病变，PCI与CABG无显著性差异，而高积分组（33）的PCI组不良事件发生率明显高于CABG。才真正在循证医学角度奠定了DES治疗无保护左主干的基础。二. LM病变PCI的治疗策略LM病变PCI或支架的策略涉及两个层面：1. PCI或CABG选择；2. PCI策略的制定，核心问题是确保患者安全。1.PCI或CABG选择传统上，由于西方发达国家的CABG外科手术在PCI治疗方法问世前就已成熟，所以冠心病治疗和冠心病介入治疗指南中LM的治疗一直是首选CABG，PCI
5、则列为禁忌。即使进入BMS时代取得偱证医学证据支持无保护左主干BMS 植入有效和安全性后，指南仍推荐CABG首选，PCI仅为b级适应症。我国指南因无更多偱证医学结果也都习用西方指南对LM病变患者治疗的推荐。然而，中国国情明显有别于西方：CABG起步晚、发展普及慢，技术水平在全国极不平衡；而PCI相对起步早、普及快，特别是近10年DES问世和PCI技术的完善和成熟，技术水平在全国相对较为均衡。因此，就LM病变患者而言，无论是首选CABG还是行PCI，均必须以技术成熟为前提，以患者的安全为首要考虑因素，两种选择应首选更安全的方法治疗。2.LM病变PCI的策略LM病变PCI策略的核心是单支架技术，或
6、是双支架技术。一般来说，对于左主干口、体部狭窄可用单个支架治疗。开环支架较闭环支架更适合应用于左主干口部病变，因为其更容易在口部形成放射状，最贴近其“喇叭口”形状。左主干病变支架大小的选择原则是“支架选大不选小”，至于长度不宜太短，支架太短一不易定位，二容易脱落。左主干分叉病变应依据具体情况，选择采用单支架（crossover），或双支架技术如crush、culotte、T 型、V 型或kissing支架治疗。目前使用6F的Lancher导管桡动脉介入治疗可采用分步crush（step crush），甚至分步Kissing（step Kissing）技术完成双支架植入。三. 左主干病变PCI的
7、操作技术要点 细节决定成败。LM的PCI高危、复杂和多变，要求必需是由丰富经验的介入术者操作，有保驾措施如IABP支持，事先制定好周密的操作方案，应准备好急救设备和药物以及时抢救，应常规使用IVUS评价支架效果。术后要将患者送至合格的CCU监护和治疗，出院后应告知患者遵嘱服药，密切随访，一有症状立即急诊复查。核心依然是确保患者术中和术后、住院期间和出院后的安全，从而确保近期和远期的好疗效。重点应把握好如下几个方面：(1)严格安全适应证。对于左主干+三支冠脉病变和高危病变者，如严重狭窄的分叉病变、不稳定病变及左室功能严重低下者，严重钙化或短于8mm左主干，应首选CABG术。对PCI高危而又不能保
8、证其安全者坚决不做。(2)严格外科会诊程序，充分评价和对比CABG与PCI风险，以提供甚或推荐给患者及家属选择。(3)高危患者应在IABP保驾下进行，避免术中左主干及其两主支的急性闭塞、濒临闭塞甚至狭窄加重影响到血流所产生的突然并发症，确保患者安全。(4).充分暴露狭窄病变（见后）。(5).操作轻巧而细腻，以大大减少对左主干及其两大分支开口处的损伤，甚至急性闭塞的机率。(6).应充分预扩张狭窄病变而又无严重夹层影响血流，确保支架易送入到位、准确定位，并一次准确植入成功，又好又快地完成介入操作。(7)在选择支架时尤其应该考虑左主干和分支口径，了解支架技术参数，如支架直径Cypher3.5mm、T
9、AXUS3.5mm、4.0mmm，最大网孔直径分别为3.0mm、3.70mm、4.25mm，最大可扩张直径分别4.75mm、4.25m、5.75mm。(8)确保支架充分扩张，贴壁好，消除急性、亚急性甚至晚期血栓的隐患。为此，选择支架应足够大，植入压力也足够大（16atm），术毕常规IVUS检查支架贴壁情况，特别是双支架应确认支架贴壁良好，术后尽可能送CCU监护24小时。四、LM口部病变支架的定位要点 左主干口部支架植入因为扩张释放置入时易滑入或滑出左主干，支架的准确定位非常重要。关键是支架不能太短，应该长些，这样加压释放时，可造成人为“狗骨头”现象而固定住支架，准确加压置入。为确保左主干口部病
10、变植入准确定位，选择最佳投照体位定位最为关键。一般来说，左前斜头位、足位、右前斜头位定位最好，宜将支架近端边缘伸出左主干口部1mm2mm以便完全覆盖病变。支架置入后应将球囊回撤2mm3mm再高压扩张确保支架充分膨胀紧贴升主动脉壁。特别注意球囊扩张时间要短（10秒），压力应高（16atm）确保支架充分扩张和贴壁良好。五、LM病变的最佳投照体位推荐 根据解剖部位，左主干病变可分为：开口部病变；体部病变；远段分叉部（包括前降支、回旋支开口）病变。 左主干开口和体部病变介入治疗常用的投照角度有：右前斜+头位或足位，左前斜+头位或足位；远段分叉病变常采用左前斜足位，支架术后评价应选择暴露前降支及回旋支开
11、口较好的体位。 左主干合并多支病变情况下，一般常用正位+头位，正位+足位两个体位即可暴露绝大部分病变。特别应当注意的是，左主干病变，尤其是严重狭窄者，多体位投照，或一次推入造影剂时间过长，量过大，均是非常危险的，可致心衰、心源性休克，甚至心血管崩溃而死亡。因此，为了避免冠脉造影术过程中的严重并发症，规范的做法是：1. 造影导管或引导导管不能一次到位，以避免左主干损伤。2. 导管进入左主干全程应密切观察压力曲线变化，以避免压力嵌顿，致严重心肌缺血。3. 选择1-2个关键体位，推注少剂量造影剂完成造影，充分暴露病变即可。4. 根据病情选择急诊或择期CABG或PCI。六、IVUS在左主干PCI中的应
12、用价值 IVUS能够提供冠脉病变的定量和定性的解剖信息。特别是对中等程度的左主干狭窄病变，造影经常很难判定其严重性。IVUS可为这些病变提供准确的定量信息，帮助确定PCI适应症、最佳策略和技术，以及选择合适的球囊、支架。 目前，IVUS测量指标管腔内径狭窄50%，面积狭窄60%，患者有心肌缺血症状并左主干绝对面积7mm2，或患者无症状并左主干绝对面积6mm2，都被认为有PCI的适应症。 此外，在支架植入后进行IVUS检查，有助于评价植入支架膨胀贴壁是否良好，有无夹层、血栓形成及残余狭窄等。Park等报道了在IVUS指导下的左主干介入治疗，1年的死亡率较单纯造影指导的左主干介入治疗显著降低（4.4%比16.0%，P=0.048）。Stone和Mintz指出，已有的随机和注册研究数据，以及临床经验均支持使用IVUS指导无保护左主干的介入治疗中DES的植入，能够确保支架最大程度的膨胀，覆盖残余病变，综合结果更优。因此，强烈推荐左主干介入治疗中常规使用IVUS，首先可以提供需要PCI的指征证据，其次可获取满意的近期和远期临床效果。 不过，特别应注意的是对于左主干严重狭窄病变，在PCI前的IVUS检查宜慎用，因可完全堵塞左主干而引起大面积心肌缺血，而引发严重后果。
