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1、.入院记录姓名：彭云职业：无性别： 女工作单位：无年龄： 55联系人：谭小洪民族： 汉族电话：婚姻： 已婚联系地址：湖南衡阳市珠晖区湖北路口籍贯： 湖南衡阳病史陈述者：本人住址： 衡阳市湖北路口菜市场入院日期： 2014-6-14发病节气：寒露记录日期： 2014-6-14主诉：头昏、头痛伴颈部僵硬不适2年 。现病史：患者 2年前无明显诱因出现头昏、 头痛，痛处固定，伴颈部僵硬不适，无半身不遂、 四肢抽搐症状， 无视物旋转、 周身酸痛、发热、恶寒症状，无潮热、盗汗、干咳症状。曾就诊于 361 医院，做颈椎 X 线检查后，诊断为 颈椎病 三叉神经痛 ，具体治疗不详，经治疗未见明显好转，故于今日到
2、我科就诊，由门诊以 三叉神经痛 收入我科住院。入院症见：头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定，恶心欲吐，时有心慌、胸闷，纳食不香，夜寐不安，二便调。既往史：患者有 3+年 胃窦炎 病史，未系统治疗，目前胃脘部胀痛，恶心欲吐，呃逆。 2+年前因 阑尾炎 而于我院行手术治疗，有 3+年 胆囊炎 病史，目前无临床症状，否认 高血压 心脏病 糖尿病 等病史，否认传染病及药物过敏史。系统回顾头颈五官：无视力障碍、耳聋、 耳鸣、眩晕，无鼻出血、牙痛、 牙龈出血史。呼吸系统：无长期低热、盗汗、咯血、消瘦史，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、呼吸困难。循环系统：有血压增高、头昏，无心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区疼
3、痛及晕厥史。消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无颜面水肿史。内分泌及代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。血液系统：无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮.肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼疼痛史。关节及运动系统：无疼痛、关节红肿、关节畸形。神经精神系统：见现病史。无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐，无精神异常等病史。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生活规律，无吸烟
4、史，无毒物接触史。婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。中医望闻切诊：望之有神、表情正常、面色微黄润泽、形体适中；行动稍困难、发育正常、营养良好、语言清晰、无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声；无异常气味；舌紫暗，苔白，脉弦涩。体格检查 ：T：36.4 P ：72 次/ 分R ：20 次/ 分BP ：110/70mmHg发育正常，营养中等，步入病房；痛苦面容，神志清楚，回答切题；皮肤巩膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大；舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩。头颅五官无畸形，双瞳等圆等大，对光反射灵敏；颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，胸廓挤压试验阴性；双
5、肺叩清，呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心界不大，心率 72 次/ 分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，触软，全腹部无压痛， 无反跳痛及肌紧张， 肝脾未扪及， 肾区无叩痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢及神经系统见专科情况。专科情况：颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈 1 椎体压痛，椎间孔挤压试验（ +），旋颈试验（），臂丛神经牵拉试验（ - ），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（） ，霍夫曼氏征（），双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（）。舌紫暗，苔白，脉弦涩。辅助检查： 2013 年 09 月 20 日我院颈椎正侧位片（无报告单，此为我科阅片所见，片号：
6、101）示：颈椎骨质增生。今日随机血糖：6.2mmol/L 。入院诊断：中医：颈椎病气滞血瘀西医： 1、颈椎病（混合型）；2、胃窦炎。.病历分型： A型医生签名：首次病程记录患者彭云，女， 55 岁，汉族，因 头昏、头痛伴颈部僵硬不适2年 于2014 年 06 月 14 日 15 时 36 分经门诊入院。患者 2年前无明显诱因出现头昏、头痛，痛处固定，伴颈部僵硬不适，无半身不遂、 四肢抽搐症状， 无视物旋转、 周身酸痛、发热、恶寒症状，无潮热、盗汗、干咳症状。曾先后就诊于黔南州人民医院及我院门诊， 做颈椎 X 线检查后，诊断为 颈椎病 三叉神经痛 ，具体治疗不详， 经治疗未见明显好转， 故于今
7、日到我科就诊，由门诊以 三叉神经痛 收入我科住院。入院症见：头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定，恶心欲吐，时有心慌、胸闷，纳食不香，夜寐不安，二便调。既往史：患者有 3+年 胃窦炎 病史，未系统治疗，目前胃脘部胀痛，恶心欲吐，呃逆。 2+年前因 阑尾炎 而于我院行手术治疗，有 3+年 胆囊炎 病史，目前无临床症状， 否认 高血压 心脏病 糖尿病 等病史，否认传染病及药物过敏史。体格检查： T：36.4 P ： 72 次 / 分R ：20 次/ 分BP ：110/70mmHg发育正常，营养中等，步入病房；痛苦面容，神志清楚，回答切题；皮肤巩膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大；舌质紫暗，苔薄
8、黄，脉弦涩。头颅五官无畸形，双瞳等圆等大，对光反射灵敏；颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，胸廓挤压试验阴性；双肺叩清，呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心界不大，心率 72 次/ 分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，触软，全腹部无压痛， 无反跳痛及肌紧张， 肝脾未扪及， 肾区无叩痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢及神经系统见专科情况。专科情况：颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈 1 椎体压痛，椎间孔挤压试验（ +），旋颈试验（），臂丛神经牵拉试验（ - ），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（） ，霍夫曼氏征（），双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（）。
9、.舌紫暗，苔白，脉弦涩。辅助检查： 2013 年 09 月 20 日我院颈椎正侧位片（无报告单，此为我科阅片所见，片号： 101）示：颈椎骨质增生。今日随机血糖：6.2mmol/L 。中医诊断依据：患者以 头昏、头痛伴颈部僵硬不适 为主要表现，当属中医 颈椎病 范畴，临床兼见疼痛固定， 恶心欲吐，时有心慌、胸闷，纳食不香，夜寐不安，舌紫暗，脉弦涩则辩为 气滞血瘀 型。患者年过五旬，发病无明显诱因，说明系积劳成疾，因长期慢性劳损，而致颈部经络气血阻滞不通， 故见颈部僵硬不适； 经络气血阻滞不通， 无以上荣于头面，故见头昏、头痛；疼痛固定、夜寐不安、舌紫暗、脉弦涩为瘀血内停之象。西医诊断依据：1
10、、症状：头昏、头痛，颈部僵硬不适，恶心欲吐，胃脘部胀痛，恶心欲吐，呃逆。2 、查体：颈强，颈 1 椎体压痛，椎间孔挤压试验（ +），旋颈试验（）。3 、辅查： 2013 年 09 月 20 日我院颈椎正侧位片示：颈椎骨质增生。入院诊断：中医：颈椎病气滞血瘀西医： 1、颈椎病（混合型）；2、胃窦炎。中医鉴别诊断：本病可与感冒相鉴别：两者均有头昏、头痛症状，但感冒患者伴发热、恶寒、周身酸痛等症状，本病患者无此症状，故可鉴别。西医鉴别诊断：本病可与高血压病相鉴别： 高血压病主要表现为头昏、 头痛，血压增高，虽然两病都有头昏、头痛症状，但本病患者血压正常，结合病史、症状、体征及辅助检查，故可与高血压病
11、相鉴别。诊疗计划：1 、针灸科常规护理级。2 、中医调护：避风寒，调情志，避免长时间伏案工作， 适当颈部功能锻炼。3 、以行气活血，通络止痛为治则。.针刺取穴：风池（双）、颈 1-3 夹脊穴（双）、膈俞（双）、太阳、翳风、率谷。针法：普通针刺每日一次，留针30-40 分钟，中等量刺激，泻法，其中4 穴加用电针。方义：风池疏风通络；颈夹脊穴疏通局部经脉、经络及经筋之气血，通经止痛；膈俞活血化瘀、通络止痛；太阳、翳风、率谷疏通头部经络气血。4 、红外线照射，每日二次，部位：颈部。5 、中频脉冲电治疗，每日一次，部位：颈部。6 、静滴脑蛋白水解物以营养脑细胞， 盐酸川芎嗪以行气活血、 通络止痛，注射
12、用泮托拉唑钠制酸、保护胃黏膜。7 、完善各项入院检查：三大常规、肾功能、心电图及头颅多普勒血流图等。住院医师：副主任医师：2014 年 06 月 15 日 18 时 54 分副主任医师查房记录今日查房，患者仍诉头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定，时有心慌、胸闷，胃脘部胀痛，恶心欲吐，呃逆，纳食不香，夜寐不安，二便调。查体：生命征平稳，舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩；颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈 1 椎体压痛，椎间孔挤压试验（ +），旋颈试验（），臂丛神经牵拉试验（ - ），肱二、三头肌腱反射正常， 闭目难立试验（），霍夫曼氏征（），双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（） 。做头颅多
13、普勒血流图提示： 1、轻度脑动脉硬化； 2、左侧椎动脉、基底动脉狭窄； 3、双侧大脑前动脉供血不足； 4、旋颈试验阳性。 故诊断为： 1、脑动脉硬化， 2、脑供血不足。治疗仍以行气活血、通络止痛为治则，予普通针刺、电针、红外线照射、中频脉冲电等治疗为主，配合静滴脑蛋白水解物以营养脑细胞， 盐酸川芎嗪以行气活血、 通络止痛， 注射用泮托拉唑钠制酸、保护胃黏膜；并口服中药汤剂以顺气降逆， 方用五磨饮子加减，方中党参、白术补气健脾，木香、乌药顺气，旋覆花、代赭石、半夏降逆止呕，枳壳、沉香宽中降气，川楝子、郁金、陈皮疏肝解郁，山栀泻肝和胃，枣皮补肝肾、强筋骨，大枣健脾和胃，炙甘草和中、调和诸药，拟方如
14、下：.党参 15g白术 15g木香 15g乌药 12g旋覆花 15g枳壳 15g沉香 12g代赭石先煎 25g川楝子 15g郁金 15g半夏 12g山栀 15g陈皮 15g大枣 10g炙甘草 10g枣皮 15g2 付，日 1 付 水煎 400ml 分早、中、晚饭后温服嘱患者避风寒，调情志，避免长时间伏案工作，适当颈部功能锻炼。患者拒查三大常规，已在化验单上签字为证。副主任医师：2013 年 06 月 16 日 08 时 20 分科主任查房记录今日随科主任查房： 患者仍诉头昏、 头痛，颈部僵硬不适， 疼痛固定，时有心慌、胸闷，胃脘部胀痛、 恶心欲吐、呃逆稍有好转， 纳食不香，夜寐不安，二便调。查体：生命征平稳， 舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩；颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈
