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1、河南省兰考县中心医院关节镜手术知情同意书患者姓名李留合|性别男|年龄56岁|病历号91974疾病介绍和治疗建议医生已告知我的 右膝 关节患有 右膝骨性关节炎并关节内游离体，需要在 连硬外麻醉下讲行关节镜下右膝关节清理术并游离体取出术手术。关节镜手术是一种针对关节疾病及运动损伤的微创检查和治疗手段，可用于膝、肩、 髋、肘、踝及腕关节等多个关节，主要包括半月板损伤修复、成形、游离体取出、关节 清理、滑膜切除、韧带重建和软骨移植、肩峰下减压、肩袖撕裂修复和盂唇重建等，具 有创伤小、出血少、住院时间短、关节粘连发生率低、术后康复快等优点，广泛应用于 临床，可有效缓解疼痛，改善关节功能。手术潜在风险和对
2、策医生告知我如下关节镜手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出, 具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手 术的任何问题。1我理解任何手术麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性 休克，甚至危及生命。3我理解此手术可能发生的风险：1）术中根据关节镜的检查结果由医生决定具体的手术方案，必要时需改行切开手术；2）术中发生神经血管的意外损伤，出现相应的症状和体征；3）术中大出血可致休克，危及生命；4）术中或术后止血带及导尿管引起的并发症；5）术中或术后意外损伤，包括褥疮、灼伤，骨折和韧带损伤；6）术
3、中器械断裂，未能及时处理，造成异物残留；7）术后各种感染、伤延迟愈合；包括化脓性关节炎、骨髓炎等。8）术后肢体肿胀、静脉炎，下肢静脉血栓；9）术后关节积液；可能致关节长期肿胀；10）术后移植物和固定材料造成的反应；11）术中或术后发生难以预料的心脑血管，肺脏病变、脂肪栓塞、坠积性肺炎和肺部感染及泌尿系感染；肺栓塞，应激性溃疡等12）术后关节粘连，必要时需手法松解或手术松解；13）术后移植物或固定材料松动、移位或断裂需要再次手术；14）术后症状复发，需要再次手术；15）通过手术重建的组织结构与原来正常的组织结构不完全相同；手术切及深部的瘢痕可能导致局部不适及硬结、异响等症状；17）术后因疾病本身
4、进展或相邻部位疾病导致关节症状不缓解和功能受限，需要进一步 检查和治疗；18）术后影像学检查不同于正常健康组织结构，骨骼显像改善不显著；19）术后因现代医学的局限性和每个患者的个体差异而发生难以预料的病症，造成不良 后果；20）除上述情况以外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需要提醒患者及家属特别注意的其他事项，如：4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有 吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管 意外，甚至死亡。5. 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的
5、病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属或单位负责人在此签名：患者授权亲属签名与患者关系电话签名日期 年月日单
6、位负责人签名职务电话签名日期 年月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名张新勇签名日期 2012 年 11月 04 日河南省兰考县中心医院股骨粗隆间骨折手术知情同意书年 姓性龄6赵女3 疾病介 绍和治 疗建议生已告 知我患 有1、左 侧股骨 转子间 粉碎性 骨折；， i=|=/ 5 _) | 需要在 连硬外 麻醉下 进行一 左侧股 骨转子 间粉碎 性骨折 切幵复 彳位锁定 板内固 定术 手术。股 骨粗隆 间骨折 的治疗 方法分 为保守 治疗及 手术治 疗。对于 少数有 手术禁 忌
7、症或 不愿意 接受手 术的患 者，采用 保守治 疗。而对 于大多 数无手 术禁忌 的患者 来说，手 术治疗 能够达 到骨折 处的早 期固定， 并有利 于改善 生活质 量、缩短 患者康 复时间， 是当前 医学界 公认的 首选方 法。手术 中根据 骨折的 情况选 择髓内 钉或者 钢板固 定。股 骨粗隆 间骨折 手术治 疗的目 的是固 定骨折， 减轻患 处的疼 痛,早期 开始患 肢的功 能锻炼， 有利于 改善生 活质量、 缩短患 者卧床 制动的 时间，极 大地减 少褥疮、 肺炎、深 静脉血 栓、肺栓 塞等卧 床并发 症的发 生率。手术潜 在风险和对策医 生告知 我手术 可能发 生的风 险，有些 不常
8、见 的风险 可能没 有在此 列出，具 体的治 疗方式 根据不 同病人 的情况 有所不 同,医生 告诉我 可与我 的医生 讨论有 关我手 术的具 体内容， 如果我 有特殊 的问题 可与我 的医生 讨论。1. 我理 解任何 手术麻 醉都存 在风险。2. 我理 解任何 所用药 物都可 能产生 副作用， 包括轻 度的恶 心、皮疹 等症状 到严重 的过敏 性休克， 甚至危 及生命。3. 我理 解每个 患者的 病情均 不同，而 且是动 态变化 的，在整 个诊疗 过程中 均有可 能随时 出现新 的病情 变化及 新的情 况,而由 此需要 调整诊 疗方案（包括 手术方 案）。4. 我理解此手术存在以下风险和/或
9、局限性:1)外,克、命;2)式;神 经、 血 管 及 邻 近 器 官, 如 、运 动 神 经 损 伤 致 相 应 肌 肉 功 能 失 支 配, 引 起 肢 体 功 能 障 碍 甚 至 残 疾; 皮 神 经 损 伤 致相 应 部 位 麻 木 疼 痛; 血 管 损 伤 导 致 大 出 血, 严 重 者可 致 休 克, 肢 体 缺 血 性 挛 缩 甚至 危 及 生口卩。4) 手 术 期 心、肺、 脑现:a)b)5) 口 并 发 症： 出 血、 血 肿、 裂 开、 不 愈厶 合 或 延 迟 愈合、 脂 肪 液 化、 感 染、 痿 管 及 窦 道 形 成; 各 种 原 因 伤 口 不 能期 闭合, i=
10、|=) 需 植 皮、 皮 瓣 移 植 或 延 迟 关 闭 等; 术 后 切 口 或 创 口 部 疤 痕 形 成, 甚 至 可 能 形 成 增 殖 性 疤 痕 或 疤 痕 疙 瘩, 影 响 功 能 及 美 观。 6) 中 止 血 -444- 带 及 尿 管 并现。7)况,i=|=)需术:畸形愈合术 后 可 能 f =t=J 需 辅 助 外 固 定 或 牵 引 治 疗双 上 或 双 下 不 等b)固定物松动断裂物 骨 折 延 迟 愈合或骨折不愈合8）术 后肢不X+4- 满 意 缺 血 性 肌 挛 缩, 邻 近硬, 僵 直, 异 位 骨 化, 疼 痛, 活 动 受 限, 创 伤 性 关 节 炎;9)
11、 折 碎 裂 较 重, 影 响 血 供, 继 发 股 骨 头 坏 死 等 缺 血 性 骨 坏 死10) 后 伤 口 感 染, 骨髓 炎， 败 血 症 等；11) i 术 中 植 骨， 术 后 植 骨 可 能 延 迟 愈合 或 不 愈合， 植 骨 块 可 能 移 位, 取 骨 处 可 能 疼 痛。: 固 定 支 架 骨 针 针 道 继 发 感 染, 甚 至 骨 髓 炎, 针 道 部 疼 痛、 渗 血 等 症 状, 甚 至 周 围 软 组 织 继 发 坏 死。13) 后 因 长 期 卧 床 可 能 出 现 坠 积 性 肺 炎、 褥 疮、 废 用 性 骨 质 疏 松、 血 栓 闭 塞 性 脉 管 炎
12、、 泌 尿 系 感 染、 下 肢 静 脉 血 栓 形 成, 严 重 者 肺 栓 塞, 甚 至 死 亡;14) 后 可 能 因 压 迫 性 或 废 用 性 骨 质 疏 松, 或 者 其 它 意 外 暴 力 导 致 创 伤 部 位 再 骨 折;15) 恰 当 的 功 能 锻 炼 或 过 早 负（ 持） 重, 可 能 导 致 内 固 定 物 松 动、 脱 落 或 断 裂; 它 难 以 预 料 的 重 情 况 或 预 计 到 但 无 法 避 免 的情 况 出 现, 导 致 病 情 加 重;17) 上 述 情 况 外, 本 医 疗 措 施 尚 有可 能 发 生 的 其 他 并 发 症 或 者 i=|=)
13、 需 要 提 请 患 者 及 家 属特别注意的其他事项。如：5. 我理 解如果 我患有 高血压、 心脏病、 糖尿病、 肝肾功 能不全、 静脉血 栓等疾 病或者 有吸烟 史，以上 这些风 险可能 会加大， 或者在 术中或 术后出现相关的病情加重或心脑血甚至死 亡。6. 我理 解如果 我有吸 烟史或 饮酒史 或药隐 史，可能 在围手 术期出 现戒断 症状或 由于戒 断引起 的相关 问题。7. 我理 解术后 如果我 不遵医 嘱，可能 影响手 术效果。特殊风 险或主 要高危 因素我理解根 据我个 人的病 情,我可 能出现 以下特 殊并发 症或风 险：旦发 生上述 风险和 意外，医 生会采 取积极 应对措 施。患者知 情选择r =t=J需午患者签名签名日 期年月日 如果患 者无法 签署知 情同意 书，请其 授权的 亲属或 单位负 责人在 此签名： 患者授 权亲属 签名 与患者 关 系 电 话 签名日 期年一 月日 单位负责人签名职务 电 话 签名日 期年一 月日 医生陈 述 我已经 告知患 者将要 进行的 手术方 式、此次 手术及 术后可 能发生 的并发 症和风 险、可能 存在的
