接种森林脑炎灭活疫苗知情同意书

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1、接种森林脑炎灭活疫苗知情同意书【接种对象】在有森林脑炎发生地区居住的及进入该地区的8周岁以上人员。【作用与用途】接种本疫苗后，可刺激机体产生抗森林脑炎病毒的免疫力，用于森林脑炎疾病的预防【免疫程序剂量】（1）于上臂外侧三角肌内注射。（2）基础免疫为2针，于0天（第一天，当天）、14天（第15天）各注射1剂疫苗：以后可在流行季节 前加强免疫1剂。每剂1.0 ml.【不良反应】常见不良反应：（1）接种本疫苗后，注射部位可出现疼痛、发痒、轻微红肿。（2）全身性反应可有轻度发热、不适、疲倦等，一般不需要处理可自行消退罕见不良反应：（1）过敏性皮疹：荨麻疹一般在接种疫苗后72小时内出现，出现反应时，应及

2、时就诊，给予抗过敏治疗。（2）过敏性休克：一般在注射后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等级抢救措施进行治疗。（3）过敏性紫瘢：出现过敏性紫瘢反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或 不及时有可能并发紫瘢性肾炎。（4）周围神经炎：应及时就诊。【禁忌症】（1）对疫苗中有任何成分（包括辅料成分、甲醛、硫酸卡那霉素、牛血清等）过敏者。（2）患过敏性疾病或有生物制品过敏史者。（3）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。（4）患未控制的癫痫和其他进行神经系统疾病者。（5）妊娠及哺乳期妇女。【其他注意事项】（1）以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者。（2）使用时应充分摇匀，如出现摇不散的凝块、异物、疫苗瓶有裂纹、标签不清或失效者均不得使用。（3）疫苗瓶开启后应立即使用。（4）注射免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本品，以免影响免疫效果。（5）应备有肾上腺素等药物，以备偶有发生严重过敏反应时急救用。接受注射者在注射后应在现场观察至 少30分钟。本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种本产品。受种者姓名:年龄： 电话： 观察时间:接种单位：接种者签名： 签名日期:年_月日