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1、* 市 * 年二级综合医院质量督查方案一、督查方式 听取情况汇报；查阅资料；现场检查；抽样调查；模拟考核等。二、时间与路线每院一天。* 县人民医院* 县人民医院 * 县第一人民医院 * 县第二人民医院 * 市人民医院。三、分工 诚信医院创建、依法执业与医疗安全、单病种评价（ 2 人）； 诊疗规范与合理用药、质量管理核心制度、病历质量（ 2 人）； 护理质量、输血质量（ 1 人）； 门急诊管理、院感管理（ 1 人）。序号目 项法 方 作 操得分1监少|儒 i仓 分 分议准日00 会标 一 9 员院 用 动医 费度 e信 院意 创诚住満 幵照 亍从 召对弟病度名, O , 料 2配情 資 、搭可
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3、7 3 治费 啲品 个疗 3r 查均 抽平、 品 農药/ 御丽瓠治 nnn AJ Sv 中Jg率 slf 单萌包女 个z/k 一“阿零 度单费院 年、院住 本产住U 取宫均 抽剖平费序 号项目内容要求操作方法得分2诊疗规范与 合理用药（10分,每 项2分） 落实疾病诊疗常规 大型检查、特殊治疗规范合格 率 90% 制定抗生素、生物制品使用规范 病历用药合格率90% 处方用药合格率95% 随机抽查2个临床科室诊疗常规，并检查执行情况（查病历），一科无常规或执行不到位扣1分 查10例CT检查规范执行情况，一例非适应症 扣0.2分 无抗生素分线分级使用规范或生物制品使用规 范扣1分，抽杳4名住院病人
4、，1人不合格扣0.5 分查2个病区各10份住院病历，30张前 天 处方，发现违反合理使用原则的医嘱或不合格处 方1例扣0.1分3质量管理 核心制度（12分,每项2分）首诊负责制，三级查房制度，疑难危 重病人会诊、术前讨论制度，死亡病 例讨论制度，三杳七对制度，围术期 病人管理制度，执行率100%抽查2个病区病历各5份，检查查房质量，重点 落实情况；抽杳2个病区疑难、危重、大手术病 人会诊、术前讨论记录；杳医务科疑难、危重、 大手术病人管理资料；抽杳2个病区医嘱本和药 房查对执行情况5病历质量 （12 分） 执行卫生部病历书写基本规范 住院病历甲级率80% 无丙级病历抽查10份住院病历，每份评分
5、85分以上为甲级病 历,70分以下为丙级病历，有丙级病历扣 6分,甲 级率低一个百分点扣0.5分；未执行卫生部新规范扣2分。序号项目内容要求操作方法得分6护理质量（10 分,项4 分，项2分） 分级护理合格率85% 整体护理开展率30% 急救药品、器械、设备齐全适用率100% 查2个普通病房，10名病人分级护理情况，一个 病人不到位扣0.5分 杳护理部整体护理实施方案和 2个病房的床护比、 护士职责和分工，执行护理程序和健教情况，项不 合格扣0.5分 抽查2个病区急救室8输血质量（8 分，每项2分） 临床输血指征掌握严格，履行 审批手续 输血谈话签字率100% 成份血使用率50% 血型鉴定及交
6、叉配血无差错抽10份病历不符合输血指征或无审批或未谈 话、签字，每例扣0.2分 查资料每低10个百分点扣1分 查交叉配血记录无记录扣0.5分，例差错扣2 分序号项目内容要求操作方法得分7院感管理（10 分,每项2分） 医院感染发生率V 8%无菌 手术切口感染率V 0.5% 住院病人监测率100% 消毒灭菌合格率100% 内窥镜消毒验收合格率100% 一次性医疗用品“三证” “三期”齐全，消毒、毁 形处理规范 查院感科全年监测资料，2个病区10名病人监控情 况，一项不合格扣0.2分 抽查4个病房的监测资料，消毒药械使用、消毒灭 菌结果一处不合格扣0.2分；查内镜室、口腔科消毒岗位培训、消毒灭菌方
7、法、 监测效果、胃镜室病人登记、HBSAg筛查情况，一处 不合格扣0.5分查采购部门“三证”管理、登记，收发数量控制情 况，查2个病区用后初步消毒情况，一项不符合要求 扣0.2分；查毁形方法和残骸去向，残骸去向不明不 得分4门急诊管理（8 分,每项2分） 门急诊标志明显、流程合理 发热呼吸道疾病门诊管理规 范 有SAR尖用转运车辆并符合 要求 急救应急能力符合要求 现场查看普通门诊，无预检分诊处扣 2分，标志不 明显扣0.5分，流程不合理扣1.5分 现场查看发热门诊，流程不合理或不规范扣1分，不设发热门诊的医院加查普通门诊管理 现场查看，无专用车辆扣2分，不符合要求扣0.51 分 急诊科流程、设备、管理，一项不规范扣0.5分
