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1、新冠肺炎出院患者健康管理方案为做好新冠肺炎出院患者健康管理工作，根据新型冠状病毒肺炎诊疗方案 （试行第七版）国家卫生健康委办公厅关于印发新冠肺炎出院患者康复方案 （试行）的通知（国卫办医函2021189 号）关于做好新冠肺炎出院患者康 复管理的通知（卫医政202113 号）等文件精神，现制定本工作方案。一、工作目标全面落实国家、省有关加强新冠肺炎出院患者健康管理有关要求，压实县 （区）主体责任，健全分工协作工作机制，完善工作流程，充分利用信息化手段， 通过综合评估、随访登记、定期复诊、上门服务等方式，及时监测新冠肺炎出院患 者健康状况，实现患者从出院到完全康复的全过程健康管理。二、工作流程与工
2、作内容（一）执行专用工作制度。要落实患者交接制度。市四院要将患者病历资料 等信息推送至县（区）卫生健康行政部门，实行收治医院与县区卫生健康行政部门 交接制度，确保责任到人，交接到位。要落实跟踪随访制度。各地要建立健全定点 收治医院、康复医疗机构、基层医疗机构、疾病预防控制机构间分工协作机制，共 同做好出院患者跟踪随访和康复管理工作。定点医院、康复医疗机构和基层医疗机 构要指定专人负责患者出院后的跟踪随访、康复和健康管理。（二）开展专项实验检测。患者出院后，因恢复期机体免疫功能低下，有感 染其他病原体风险，各县（区）须将出院患者单独隔离在有医护人员的集中隔离场 所，集中医学观察 14 天。第 7
3、 天、第 14 天两次采集咽拭子、肛拭子进行新冠 病毒核酸检测，结果均为阴性可解除集中医学观察。如结果呈阳性要及时报市卫健 委，由市卫健委组织市级专家进行检查评估，分类处置。（三）落实专门复诊方案。市四院要制定新冠肺炎患者复诊医疗方案，做好 出院患者复诊安排，并预约好第一次复诊的具体时间。复诊时重点复查患者血常 规、生化、氧饱和度，必要时做一次新冠病毒病原学复查。要组织呼吸、重症、康 复、心理等专家开展多学科联合会诊，重点对呼吸、心理和躯体功能进行评估，制 定合理康复计划。如患者有肺炎，要做一次胸部 CT 影像学复查，了解肺部炎症吸 收情况。要严格落实新冠肺炎出院患者康复方案有关要求，规范开展
4、康复功能评 估，精准实施康复治疗。市定点救治医院要利用出院患者回院随访的时机，组织呼 吸、重症、康复、心理等专家开展多学科联合会诊，重点对呼吸、心理和躯体功能 进行评估，制定合理康复计划。明确市定点救治医院为重型、危重型患者定点康复 医院，各县（区）人民医院为轻型、普通型患者定点康复机构。各县区卫健委要主 动做好联系协调工作，市定点救治医院要及时将出院患者治疗信息推送至定 点康复医院及家庭医生团队，确保医疗救治与康复管理有序衔接。（四）开展专案签约服务。基层医疗卫生机构要将出院患者纳入家庭医生签 约服务重点对象，实行“一人一案”。在其解除集中隔离回家后一周内完成签约和 建档，择优指定家庭医生团
5、队为其服务。基层医疗卫生机构在定点收治医院指导 下，对解除集中隔离至出院三个月内的患者实行分类随访监测。对于无（轻）症状 且无高血压、糖尿病等慢性基础疾病的 60 岁以下出院患者，每两周随访一次；对 于普通型出院患者，或患有高血压、糖尿病等慢性基础疾病的出院患者，或 60 岁 以上出院患者，每周随访一次；对于重症、危重症治愈出院患者，每周随访二次。 同时，视患者健康状况和上级医院指导意见，适时增加随访频次、延长监测周期。 随访过程中及时了解患者体温、呼吸道症状、康复情况，重点加强对老年人和患有 高血压、糖尿病等慢性基础疾病的出院患者监测，做好针对性健康指导。原则上， 对解除集中隔离至出院三个月
6、内的患者按分类随访监测要求提供服务；对出院满三 个月完成随访监测的患者，按签约对象和基本公共卫生服务要求提供服务。基层医 疗卫生机构要与上级医院保持经常性沟通，根据其指导意见适时调整完善服务内 容，建立新冠肺炎出院患者签约服务专门台账。三、工作机制（一）健全分工协作机制。各地各相关医疗卫生机构按照出院患者管理流程 （附件 3）分工协作、各司其职开展工作。收治医院重点做好出院患者综合评估、 随访登记、定期复诊、制定康复方案等工作，为每一位出院患者健康随访档案；县 （区）卫生健康行政部门要为出院患者安排有医务人员的隔离场所，认真执行集中 医学观察 14 天规定，督促辖（区）基层医疗机构和家庭医生团
7、队落实随访责任； 基层医疗机构重点做好患者出院后健康状况监测、健康指导、居家康复服务和居家 康复指导等工作；疾控机构根据随访工作需要提供现场流行病学调查、实验室检测 等技术支持。（二）确保专人专案专场。各地、各相关医疗卫生机构要建立专门的随访登 记制度、手册，明确专门部门、指定专人负贵出院患者健康管理工作，并畅通信息 共享与沟通联系，确保每例出院患者不同阶段、不同时期的管理措施落实到位、无 缝衔接，各县（区）卫生健康部门、收治医院于 3月 15 日前将负责处室、责任 人信息表（附件 4）,分别报市卫健委基层卫生处、医政医管处。定点医院还要明 确相对固定的场所、设备用于患者复诊。健康管理期间，一
8、旦发现出院患者有发热 等不适症状，要指导其尽快到设有发热门诊的医疗机构就医，或直接至原就诊的定 点收治医院就医。（三）充分利用信息化手段。基层医疗卫生机构要为每位患者建立一份电子 健康档案，定点收治医院要及时将患者相关诊疗信息上传区域健康信息平台，通过平台交互数据，实现患者信息 在定点收治医院、康复医疗机构、基层医疗卫生机构等机构之间共享和协同，实现 新型冠状病毒肺炎患者临床诊治与健康管理的全闭环。各相关医疗机构、家庭医生 团队要充分利用电话、微信等多种手段，保持与管理的出院复诊、制定康复方案等 工作，为每一位出院患者健康随访档案；县（区）卫生健康行政部门要为出院患者 安排有医务人员的隔离场所
9、，认真执行集中医学观察 14 天规定，督促辖（区）基 层医疗机构和家庭医生团队落实随访责任；基层医疗机构重点做好患者出院后健康 状况监测、健康指导、居家康复服务和居家康复指导等工作；疾控机构根据随访工 作需要提供现场流行病学调查、实验室检测等技术支持。（四）确保专人专案专场。各地、各相关医疗卫生机构要建立专门的随访登 记制度、手册，明确专门部门、指定专人负贵出院患者健康管理工作，并畅通信息 共享与沟通联系，确保每例出院患者不同阶段、不同时期的管理措施落实到位、无 缝衔接，各县（区）卫生健康部门、收治医院于 3月 12 日前将负责处室、责任 人信息表（附件 4）,分别报市卫健委基层卫生处、医政医
10、管处。定点医院还要明 确相对固定的场所、设备用于患者复诊。健康管理期间，一旦发现出院患者有发热 等不适症状，要指导其尽快到设有发热门诊的医疗机构就医，或直接至原就诊的定 点收治医院就医。（五）充分利用信息化手段。基层医疗卫生机构要为每位患者建立一份电子 健康档案，定点收治医院要及时将患者相关诊疗信息上传区域健康信息平台，通过 平台交互数据，实现患者信息在定点收治医院、康复医疗机构、基层医疗卫生机构 等机构之间共享和协同，实现新型冠状病毒肺炎患者临床诊治与健康管理的全闭 环。各相关医疗机构、家庭医生团队要充分利用电话、微信等多种手段，保持与管 理的出院患者紧密联系，动态掌握出院患者康复情况，给予经常性咨询指导，及时 提供帮助。同时，要注重信息安全和患者隐私保护。
