激素与内分泌

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1、激素与内分泌一、激素与内分泌概念的拓展内分泌系统和神经系统、免疫系统一起构成网络，共同担负起机体的代谢、生长、发育、生殖、运动、衰 老和病态等生命现象，经典的内分泌系统主要包括垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺和胰岛等固有 的内分泌腺，随着医学的不断进步与发展，内分泌系统的概念不断拓展，几乎所有的组织与器官都有内分 泌功能，如广泛分布在心、肺、肝、胃肠、肾和脑的内分泌组织和细胞，现在认为脂肪组织也是一重要的 内分泌器官。它们所分泌的激素，可通过血液作用于远处靶组织或靶细胞（内分泌），也可通过细胞外液 局部作用于邻近的细胞（旁分泌），乃至所分泌的物质直接作用于自身细胞（自分泌），更有细胞内的化

2、 学物直接作用在自身细胞称为胞内分泌。激素通过与其特异受体结合而发挥作用，人工合成激素、新的激 素类似物，激素拮抗物的发现使内分泌疾病的治疗也发生了新的革命。二、经典内分泌系统1、下丘脑一垂体一靶腺轴 下丘脑一垂体一性腺轴下丘脑分泌的促性腺激素释放激素（GnRH），作用于垂体促性腺激素分泌细胞，促使其分泌黄体生成素（LH） 和促卵泡素（FSH），LH在男性促进睾丸分泌睾酮，在女性促进黄体生成和排卵，FSH促使男性精子的生成 和女性卵泡的发育和雌激素的分泌。老年男性和老年女性，睾丸和卵巢功能衰竭，分别出现“雄激素部分 缺乏综合症（PADM）”和“更年期综合征”，可分别予以雄激素和雌激素替代治疗。

3、如安雄（十一酸睾酮， 南京欧加农制药）40mg，每日三次，对肝功能影响比其它雄激素小。女性更年期长期雌激素替代治疗（HRT） 的利弊，各家意见不一，据最近美国FDA网上信息证实，绝经期妇女口服雌激素治疗，乳腺癌、宫颈癌及 心血管疾病的危险性明显增加，故不主张长期替代，有人认为孕激素能对抗雌激素的致癌作用，南京欧加 农生产的“利维爱”含雌、孕、雄三种激素，可选用，每日1.25至2.5mg。对育龄妇女卵巢功能不全引起 的闭经或月经过少，可给予人工周期治疗，结合型雌激素（如倍美力）0.625-1.25mg，每日1次，共25天， 第12-25天加用安宫黄体酮5-10mg/d。利用雌、孕激素对垂体一下丘

4、脑的反馈抑制作用，抑制LH从而抑 制排卵可达避孕的目的，利用雌激素对抗雄激素的作用可以治疗前列腺癌和青春期痤疮。 下丘脑一垂体一甲状腺轴下丘脑分泌的促甲状腺素释放激素（TRH），促使垂体分泌促甲状腺激素（TSH），TSH可促进甲状腺滤泡 上皮细胞增生和分泌甲状腺激素（T3、T，T3、T4又可负反馈抑制TSH的分泌，利用这个反馈调节关系， 临床可以服用甲状腺素治疗单纯甲状腺和一些良性甲状腺结节，可使结节缩小，TSH对T3、T4的变化非常敏 感，因此测定TSH是诊断原发性甲减和甲亢的最敏感指标，甲减时TSH升高，甲亢时TSH降低，此外尚可 用TRH兴奋试验（静脉注射TRH400 u g后，0，3，

5、6, 9分钟分别采血测TSH）可了解垂体TSH细胞的贮备 功能。 下丘脑一垂体一肾上腺轴下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）、CRH促进垂体分泌促肾上腺皮质激素（ACTH），ACTH中含 有黑素细胞剌激素（MSH）片段，ACTH作用于肾上腺皮质束状带和网状带分别产生皮质醇（氢化可的松） 和雄激素（脱氢异雄酮），皮质醇对垂体ACTH的分泌产生负反馈抑制作用。垂体ACTH细胞瘤是库欣氏综 合征最常见的病因，临床上可出现典型的满月脸、水牛背、紫纹、痤疮、高血压、糖尿病等表现，首选治 疗就是切除垂体ACTH细胞瘤。原发性慢性肾上腺皮质功能不全（Addison病）时皮质醇（F）分泌减少， 对垂体

6、ACTH的负反馈抑制作用减弱，致ACTH分泌明显升高，故皮肤粘膜色素沉着为其最常见的临床表现， 而垂体功能减退引起的继发性肾上腺皮质功能不全，ACTH分泌降低，皮肤色素减退，临床上据此可以鉴别 二者的病因。先天性肾上腺皮质增生症患者，由于缺乏合成皮质醇的酶，如11-8羟化酶缺乏，皮质醇合成受阻，对ACTH的负反馈减弱，ACTH明显升高，作用于肾上腺皮质，使双侧肾 上腺增生增大，雄激素合成增加，男性呈现性早熟，女性伴假两性畸形，治疗用糖皮质激素抑制ACTH的过 度分泌即可。 下丘脑一垂体生长激素下丘脑分泌的生长激素释放激素（GHRH）和生长抑制（SS）分别对垂体生长激素（GH）分泌细胞起促进和

7、抑制作用，GH作用于肝、肾等靶器官产生生长介素一胰岛素样生长因子（IGF），IGF-1是骨骼生长的主要 介质，生长激素分泌不足在儿童可引起生长激素缺乏性侏儒症，早期发现可用基因重组的人生长激素治疗， 如美国法玛西亚药厂生产的“健豪宁”，是第二代hGH，不含蛋氨酸，抗原性小，但价格昂贵，用量一般 是0.07-0.10IU/kg体重/日，皮下或肌肉注射。生长激素分泌瘤产生GH过多，在未成年人可引起巨人症， 在成人则可引起肢端肥大症，治疗首选手术切除垂体GH瘤。人工合成的生长抑制类似物具有广泛的临床应 用，如八肽生长抑素类似物奥曲肽（octreotide，商品名善得定，0.1mg/支），半衰期长，十

8、四肽生长抑 素类似物施他宁（somatostatin，3000 u g/支），半衰期短，需24小时维持治疗，主要应用于肝硬化食道 胃底静脉曲张破裂出血，实验研究证明生长抑素能选择性的减少腹腔内脏血流量，降低门静脉压力。此外 利用其对胰酶分泌的强大抑制作用抢救重症胰腺炎患者，其疗效与手术治疗相似。 下丘脑一垂体催乳素下丘脑分泌的催乳素抑制因子（PIF）对垂体催乳素分泌细胞起张力性抑制作用，抑制催乳素（PRL）的分 泌，催乳素释放因子（PRF ）促进PRL的分泌。PIF实质上就是多巴胺（DA），PRL细胞瘤是最常见的垂体 肿瘤，在女性多为微腺瘤，临床表现为闭经一溢乳一不育综合症，在男性多为大腺瘤，

9、主要表现为性功能 减退、阳萎，PRL瘤首选药物一漠隐停治疗，漠隐停（bromocriptine）为多巴胺受体激动剂，可使血中PRL 水平降至正常，肿瘤缩小，疗效优于手术，但为防复发需长期服用，每日剂量2.5-15mg。 下丘脑视上核分泌抗利尿激素（ADH，又名血管加压素AVP），室旁核分泌缩宫素（以前叫催产素），ADH 和缩宫素通过神经轴突输送至垂体后叶（又名神经垂体）贮存，ADH主要作用于远端肾小管和集合管促进 水的重吸收，此外还可收缩血管平滑肌，使血压升高。缩宫素可使胃肠道、子宫平滑肌收缩，广泛应用于 临床的垂体后叶素中既含有ADH，又含有缩宫素，因ADH可使血压升高，冠状动脉收缩，故一般

10、高血压， 冠心病患者禁用，若必须用可同时与硝酸甘油一起合用，因缩宫素可使胃肠道平滑肌痉挛，故垂体后叶素 有引起腹痛的副作用，对妊娠妇女禁用垂体后叶素。具体用量：咯血患者给予垂体后叶素10U用生理盐水 20-30ml，稀释后静推15-20分钟，然后10-40U加入葡萄糖盐水500ml中静滴。上消化道出血患者，垂体 后叶素40U加入葡萄糖溶液500ml中以0.2-0.4U/分钟的速度维持。由于炎症、肿瘤、手术、外伤等原因 可致ADH分泌不足，引起中枢性尿崩症，表现为烦渴、多尿、低渗尿和低比重尿。目前治疗尿崩症最理想 的药物是去氨加压素，为人工合成的加压素类似物，去掉氨基后加压作用减弱，而抗利尿作用

11、增强，如美 国辉凌制药生产的“弥柠”为口服制剂，使用方便、疗效可靠，用量100ug，每日2-3次。2、松果体是调节和维持人体某些节律性活动的“生物钟”，它所分泌的褪黑激素（melatonin）素有“脑 白金”之称，具有调节机体免疫，促进睡眠，延缓衰老的功能，目前市场上的脑白金中主要有效成份就是 人工合成的褪黑激素。褪黑激素可抑制垂体性腺轴，松果体发生生殖细胞瘤时，压迫正常松果体影响其分 泌褪黑激素，临床上可引起性早熟。3、甲状腺是人体内最大的内分泌腺甲状腺滤泡上皮细胞分泌甲状腺激素（T3、T4），碘为合成T3、T4的重要原料，甲状腺过氧化物酶（TPO） 是合成T3、T4的关键酶，每日碘的生理需

12、要量为150-300 rg,食盐未普遍加碘以前，由于碘缺乏而导致的 地方性甲状腺肿甚为流行。由多种病因导致甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征叫甲亢，甲亢的最常见 病因是自身免疫性甲状腺疾病之一一一弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病），药物治疗是最常采用的措施， 包括硫脲类和咪唑类，代表药物是丙基硫氧嘧啶（PTU ）和甲巯咪唑（他巴唑），其作用机理主要是抑制 TPO，从而抑制T3、T4的合成，同时二者尚有免疫抑制作用，此外PTU还有抑制T4向门转化的作用。甲状腺 功能减退症（甲减）的治疗采用甲状腺素替代治疗，国产干甲状腺片，因含量不稳定，同时含有TT4， 且T3/T4比例高，巳基本弃用，人工合成

13、的左旋甲状腺素钠，如德国默克公司生产的优甲乐（50ug/粒）， 仅含T4，T4在肝内转为七，血中T3、气浓度稳定，长期维持治疗剂量为1.4-1.6rg/kg体重/日，对有冠心 病的病人一定要从小剂量开始，逐渐加量，以免诱发心绞痛。甲状腺滤泡旁细胞分泌降钙素（calcitonin，CT），CT作用于破骨细胞抑制骨吸收和降低血钙，临床上应 用鲑鱼降钙素或鳗鱼钙素治疗骨质疏松症，具有显著的镇痛作用，如日本旭化成生产的“益钙宁”（鳗鱼 降钙素）10-20U，每周1-2次肌注；北京诺华公司生产的“密钙息”（鲑鱼降钙素）50U，每日或隔日肌注 一次，具有良好的止痛和增加骨密度作用。治疗过程中要注意同时补钙

14、以防低钙抽搐，部分患者有食欲减 退、恶心、脸耳潮红等副作用。此外降钙素还用于抢救高钙危象。4、甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（PTH），有称升钙激素。PTH作用于成骨细胞，促进其分泌多种骨吸收因 子如白介素（1L-6，1L-1 ）等，从而促进破骨细胞作用，血钙升高，PTH还能促进25 （0H） D3在肾脏1-a 羟化酶的作用下形成1，25 （OH） 2D3，后者促进肠道和肾小管对钙的重吸收。甲状旁腺肿瘤或增生是引起甲旁亢的常见原因，主要临床表现为反复发作的肾结石、消化性溃疡、精神改 变与广泛的骨吸收，其唯一确切有效治疗措施就是外科手术。慢性肾功能衰竭时，由于1-a羟化酶活性降 低，钙重收障碍，血钙降

15、低，可引起继发性甲旁亢，其治疗主要是补充钙剂和活性维生素D。甲状腺或颈部手术是引起甲旁减的常见原因，主要临床表现为手足搐搦，癫痫样发作，低钙血症和高磷血 症，其治疗主要是补充钙剂和活性维生素D，第一代钙剂是无机钙，如碳酸钙、氯化钙，钙含量较高，但 吸收差，胃肠道反应较大；第二代钙是有机钙如葡萄糖酸钙、柠檬酸钙，吸收较好，胃肠道反应小，但钙 含量低；第三代钙是氨基酸螯合钙，如美国矿维公司生产的“乐力”，易吸收、副用用小。活性维生素D 主要有1 a（0H）D3，如昆明贝克诺顿生产的阿尔法迪三，还有日本生产的萌格旺，上海生产的霜叶红均属 此类，用法0.5-1.0rg/日。上海罗氏公司生产的罗钙全属于

16、1，25 （OH） 2D3，剂量同上，应用过程中应 监测血钙，防止高血钙。5、胰岛胰腺兼有外分泌和内分泌功能，外分泌胰酶（如胰淀粉酶、胰蛋白酶、脂肪酶等）经胰管入肠道，主要起 消化食物作用。主要分布在胰体、胰尾部的内分泌细胞聚集成团，状如小岛，故名胰岛，胰岛由四种细胞 组成，A细胞分泌胰高血糖素，B细胞分泌胰岛素，D细胞分泌生长抑素，PP细胞分泌胰多肽。胰高糖素升 高血糖，可促进B细胞分泌胰岛素，基因重组生产的胰高糖素，如丹麦诺和诺德公司生产的诺和生（2mg/ 支）可用来治疗顽固低血糖，还可用来作胰高糖素兴奋试验了解糖尿病患者胰岛B细胞分泌胰岛素的储备 功能，比OGTT胰岛素释放试验省时省力；此外应用胰高糖素激发试验来诊断表现为阵发性高血压的嗜铭细 胞瘤，有重要临床价值。胰岛素是体内唯一能降低血糖的激素与升糖激素（包括生长激素、胰高糖素、糖 皮质激素、肾上腺糖皮质激素、甲状腺素等）一起维持血糖稳定，胰岛B细胞瘤可引起反复的低血糖发作， 治疗为手术切除肿瘤。胰岛促胃