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1、月计量支付报表传递单施工单位： 合 同 段：JA-1监理单位：河南省高等级公路建设监理部有限公司 编 号：JAJS-01驻地办收到时间：收件人（签字盖章）： 年 月 日 时承包人收到时间：收件人（签字盖章）： 年 月 日 时总监办收到时间：收件人（签字盖章）： 年 月 日 时业主收到时间：收件人（签字）： 年 月 日 时质监部收到时间 ：收件人（签字）： 年 月 日 时工程部收到时间：收件人（签字）： 年 月 日 时 107国道新郑境改建工程项目（第 合同段）开工预付款计量支付报表（第1期）施工单位： 项目经理： 日 期： 中期支付申请书编号（107-JAJS-JA1-01）致总监办合同管理工
2、程师 彭介田 女士：根据合同条款和有关规定，107国道新郑境改建工程JA- 1合同段中铁十七局集团第三工程有限公司现申请开工预付款的支付，申请总金额为(大写)柒佰柒拾肆万壹仟叁佰柒拾玖元整（￥7741379元）作为本期的全部付款。 谨启承包商：2011年11月17日中期支付证书编号（107-JAJS-JA1-01）致郑州市公路管理局:根据合同条款和有关规定，107国道新郑境改建工程JA- 1合同段中铁十七局集团第三工程有限公司提出的开工预付款申请，经JL1监理代表处审查批准，请予支付总金额为（大写）柒佰柒拾肆万壹仟叁佰柒拾玖元整（￥7741379元）作为本期的全部付款。谨启合同监理工程师： 年
3、 月 日 总监理工程师： 年 月 日 （盖章）付 款 申 请工程名称：107国道新郑境改建工程 编号：107-JAJS-JA1-01 合同段：JA-1 施工单位：中铁十七局集团第三工程有限公司 监理单位：河南省高等级公路建设监理部有限公司 截止日期： 致总监办合同管理工程师 彭介田 女士：兹申请支付开工预付款 柒佰柒拾肆万壹仟叁佰柒拾玖元整（￥7741379），作为本期的全部付款。 承包商： 日期：项目号工程名称申请付款额合同管理监理工程师审核数总监理工程师批准数100总 则200路 基300路 面400桥梁、涵洞500隧道600安全设施及预埋管线700绿化及环境保护设施清 单 小 计暂定金额
4、额外工程工程变更价格调整索 赔合计保留金扣回履约评价奖励基金开工预付款扣回开工预付款材料预付款扣回材料预付款形象进度款扣回形象进度款违约罚金迟付款利息本期付款总额合同管理监理工程师： 日期: 总监理工程师： 日期：将按总监理工程师批准的付款额签发支付凭证付款。中 期 支 付 证 书( 第107-JAJZ-JA1-01期 )项目名称: 107国道新郑境改建工程 合同号: JA-1 施工单位:中铁十七局集团第三工程有限公司 监理单位：河南省高等级公路建设监理部有限公司费用类别清单号项目内容合同价及变更金额截止上期累计支付金额本期申请支付截止本期累计支付金额合同总金额变更金额累计金额申请支付监理审核工程支付100总 则200路 基300路 面400桥梁、涵洞清单小计（1）暂定金额额外工程工程变更价格调整索 赔其他支付开工预付款材料预付款形象进度款工程管理基金违约罚金支付小计(2)支付合计(3)=(1)+(2)扣款扣保留金提取奖励基金回扣开工预付款回扣材料预付款扣形象进度款违约罚款扣款小计(4)本期实际支付总额(5)=(3)-(4)承包人：合同监理工程师：总监理工程师：日期：
