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1、市中医医院 第一章 医院感染管理制度及职责 第一章 医院感染管理制度及职责第一节 医院感染管理制度一、医院感染管理工作在业务院长领导下，由院内感染管理办公室负责按卫生部颁发的“医院感染管理规范”组织实施，各科室院内感染管理小组及兼职监控员负责日常工作。二、医院职工应自觉遵守医院感染管理规定，有效地预防医院感染的发生。三、医务人员进行诊疗或护理操作时，应严格遵守无菌技术操作规范和消毒隔离制度，不得随意简化或变更操作程序。四、临床医生按院内感染诊断标准对所经治的病人进行医院感染病例监测，对发生医院感染的病人应完整、准确地填写“医院感染病例登记表”。兼职监控人员于每月30日对本科当月院内感染监测资料
2、进行汇总，认真填写“院内感染月报表”，于次月6日以前报医院感染管理科。五、各科室根据医院感染管理要求做好消毒隔离工作，并定期进行效果监测。六、一旦发生院内感染暴发，科室在迅速控制感染流行的同时，应上报医院感染管理科，并严格保存检品协助采样，由医院感染管理科进行检测，任何科室和个人不得隐瞒或拒绝采样。七、凡医院内使用的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械的生产厂家“三证”审核，对其产品质量监督，合格后再由相应的主管部门进购，任何科室和个人不得违反本规定自行购入，对使用中的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械，医院感染管理科将继续进行监督。 附：科室医院感染管理措施1、严格遵守医院管理的规章制
3、度。2、在医院感染管理科的指导下，做好预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况。对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。3、患者安置原则应为：同类感染病人相对集中；感染病人与非感染病人分开安置；特殊感染病人单独安置。4、病房内定时通风换气，定时进行空气消毒，每周1-2次。地面每天用湿式清扫，如有污染及时消毒处理。5、病人床单、被套每周更换1次，枕芯、棉褥、床垫每天擦拭，被血液、体液污染时，及时更换，枕芯、枕套一人一换一消毒。禁止在病房、走廊清点更换下来被服。6、病床湿式清扫，一床一套（巾），床头柜一桌一抹布，一暖箱一抹布，用后抹布用500mg/l有效氯（1：100）消毒，一次性
4、扫床刷（套）用后按感染性废物处理。病人出院、转院、死亡后，床单进行终末消毒处理。7、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后，立即消毒处理。8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。9、餐具、便器应固定使用，保持整洁，定期消毒与终末处理。10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。11、治疗室、病室、厕所等分别设置专用拖把，标记明确，分开清洁消毒，悬挂晾干。12、医用垃圾与生活垃圾应分开封闭转送。感染性垃圾置于双层有明显标识的黄色塑料袋内，锐器入利器盒，生活垃圾置黑色塑料袋内，必须按医疗废物相关要求处理。第二节 医院感染管理委员会工作制度一、医院感染管理委
5、员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。二、依据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。三、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。四、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。五、定期召开医院感染管理工作会议，每年召开一次委员会全体人员会议，讨论研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有重大、紧急事件随时召开，会议由医院感染管理科筹备，由委员会主任主持，委员会全体人员参加。第三节
6、 各部门各级各类人员职责一、医院感染管理委员会的职责1、认真贯彻医院感染管理的法律法规、技术规范及标准，制定预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3、研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4、研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、依据医院感染管理办法，研究并制定医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件的控制预案。二、医院感
7、染管理科的职责医院感染管理科是医院感染管理委员会的办事机构，其任务是：1、拟定医院感染监控计划和控制措施。2、检查督促计划执行情况，执行各项监测制度。3、对医院感染的有关资料进行汇总分析，统计医院感染发病率及其它情况，并定期向委员会和有关部门报告。4、协助医院感染管理委员会安排会议等工作。5、向医院各级人员普及医院感染知识，提供业务技术指导和咨询等。附：医院感染管理科人员职责一、医院感染管理医生职责1、负责起草医院感染的预防控制计划及医院感染的有关条例，组织流行病学调查，制订初步控制措施。2、根据医院常见病原菌对抗生素的耐药程度，提出合理使用抗生素的建议。3、负责全院医务人员有关医院感染知识的
8、教育，定期向全院公布医院感染监测结果及控制效果。4、负责医院感染管理委员会开会的准备工作。5、参加危重病人的临床会诊指导。6、负责医院感染病历的调查，统计漏报率，并定期分析汇总。7、发现医院感染暴发时，进行流行病学调查，协助科室制订控制流行病学方案，协助分析提出合理的控制措施。二、医院感染管理护士职责1、负责全院各科室医院感染病例的查询、登记、整理、汇总上报。2、发现医院感染暴发时，进行流行病学调查，并及时协助采样，同时协助科室制订控制流行病学方案。3、建立和管理科室的消毒隔离措施。4、学习和完善各项消毒灭菌措施的效果监测及实验方法，以便掌握消毒灭菌质控技能。5、定期向供应室及有关科室提供消毒
9、灭菌质量控制信息，以便做好消毒灭菌工作。三、医院感染管理科及医院感染管理专（兼）职人员职责1、具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。2、对预防和控制医院感染管理规章制度的实施情况进行检查和指导。3、对医院感染及其相关危险因素进行监测分析和反馈，针对问题提出控制措施，并指导实施。4、对医院感染发生状况进行调查统计分析，并向医院感染管理委员会或者主管领导报告。5、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物等工作提供指导。6、对传染病的医院感染控制工作提供指导。7、对医务人员有关预防医院感染职业卫生安全防护提供指导。8、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施，并协调组
10、织有关部门进行处理。9、对医务人员进行预防和控制医院感染知识的培训工作。10、参与抗菌药物临床应用的管理工作。11、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核、索取复印件备案。12、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。13、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。四、临床科室感染管理小组职责1、临床科室感染管理小组由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。3、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感
11、染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。4、监督检查本科室抗感染药物使用情况。5、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。6、督促本科室人员落实无菌操作技术、消毒隔离制度。7、做好卫生员、陪住、探视人员的卫生学管理。五、科主任和护士长职责。（一）、科主任：1、根据全院的感染监控计划制定本科的感染监控计划、措施和质量管理标准。2、组织本科开展感染专题讨论，宣传预防感染的知识。3、全面管理监督感染计划的落实。4、了解本科医院感染情况。（二）、护士长：1、管理和监督执行消毒隔离措施的实施。2、督促并支持监测护士搞好感染监控工作。3、对护士进行消毒隔离方法和无菌技术的培训。4、发现有医院
12、感染问题及时向感染管理科反映或提出建议。六、监控医师的职责1.在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科室医院感染监控计划的实施。2.负责本科室医院感染病历的监测和诊断，当病人发生医院感染时，督促主管医师按时报告，同时应积极组织本科人员分析病人发生医院感染的原因，预防疑似感染病人的发生。检查医院感染的漏报工作，并统计本科室医院感染率和漏报率。3.督促检查本科室医院感染制度的落实、抗菌药物的合理使用，医师的无菌操作等。4.掌握本科室住院病人的基本情况，及时送细菌培养、药敏试验和其他有关检查，定期统计分析本科室医院感染情况，及时向科主任汇报。5.负责本科室医院感染预防与控制知识的培训。6.协助医院
13、感染专职人员开展医院感染的预防、控制与管理工作。7.一旦发生医院感染爆发和流行时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。8根据医院规定，完成各种医院感染监测资料的上报工作。七、监控护士的职责1督促检查本科室消毒、隔离、一次性使用物品的管理；环境卫生学和消毒效果的监测。2指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒器械，指导护士抗菌药物的正确配制与药物配伍禁忌。3协助监控医师做好医院感染病例的报告和医院感染的预防与控制工作。4督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离和医疗废物管理的各项规章制度。5做好医疗废物的分类与管理工作。6. 做好卫生员、配膳员、陪住者、
14、探视者的卫生学管理7做好本科室护士医院感染管理和自我防护知识的培训。8、协助医院感染专职人员开展医院感染的预防、控制与管理工作。八、临床医生医院感染管理职责1、掌握医院感染诊断标准。2、发生医院感染病例在24小时内如实填表，向本科医院感染监控小组及医院感染管理科报告。3、发生感染或疑似感染时，及时查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人。4、严格执行无菌技术操作规程，诊疗过程中减少感染发生。5、遵循消毒隔离制度（如洗手、隔离）， 保护患者不受其他感染患者和工作人员的感染。6、掌握抗生素合理使用原则，做到合理使用。7、掌握自我防护意识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。8、自我感染时应接受
15、治疗，采取措施，防止感染传播给其他医务人员和患者。九、临床护理人员医院感染管理职责1、保持病房室内环境清洁。2、监督无菌技术，包括洗手和隔离措施执行。3、护理患者过程中，发现任何感染征兆立即报告科内监控小组和医院感染专职人员。4、在监控小组成员及专职人员未赶到而患者已表现出传染病征象时，可隔离患者，收集培养标本。5、保证提供安全合适的病房设备、药物和护理物品。6、掌握自我防护知识、院感基本知识、消毒隔离、洗手等知识，正确执行无菌操作和预防锐器伤。7、医疗废物按分类要求收集，无害化处理，做好交接记录。十、医务管理部门医院感染管理职责1、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理制度。3、 发生医院感染流行或暴发趋势时，负责协调组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。十一、护理管理部门医院感染管理职责1、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。2、监督、指导
