心理咨询诊断案例

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1、求助者女性，36岁，自幼在重男轻女的环境中长大，性格要强，身体健康。从2004 年丈 夫检查出有轻型肝硬化后，出现焦虑症状，抑郁症状和不典型的强迫行为，内心感觉矛盾与 痛苦，伴随头晕、面色苍白、双手发抖、出汗、心慌、失眠多梦等躯体状况，干扰了工作、 生活秩序，主动求治。经观察法、谈话法、史料分析法，广泛收集资料信息，又经 EPQ,SCL90 症状量表的测试，加上心理咨询师的综合判断，在排除重性精神病，区分其 他心理障碍类别，比较神经症的符合条件下，诊断为焦虑性神经症。针对求助者的问题，采 用合理情绪疗法的理念与方法，确立了咨询目标及咨询方案。通过实施 5 次心理咨询完成 咨询目标。咨询结束时，

2、焦虑症状基本解决，社会功能恢复，并能够主动进行自我探索和自 我分析咨询效果求助者及家人满意，心理咨询师满意。一、 一般资料李* ，女， 36，某大学中文系本科 ,某市船务公司档案员；身高、体态正常，无重大躯体 疾病史；家庭无精神疾病历史；自由恋爱，婚前父母不接纳丈夫，从小生活在重男轻女的家 庭氛围中。自称从小性格要强，5 岁时，妈妈做鱼，让自己单独去买酱油，回家路上，摔了 一下，打了瓶子，父亲骂她“女孩子就是没有用”，自己很害怕；上一年级时，有一回自己带 男同学回家吃饭，父亲很高兴，直夸男孩子吃饭的样子真可爱，大口大口生龙活虎的，不象 女孩子细嚼慢咽，还吃不了多少，自己羡慕男孩子的吃饭样子，但

3、不服气；小学里自己的成 绩都很好，父亲会当自己面跟人讲，我闺女跟儿子没两样，一定能上大学，将来一定有出息， 自己心里高兴；中学时成绩不好，产生自卑情绪；高中毕业后，如愿考上大学，大学期间有 一次组织爬泰山，两次想加入男同学的活动小组遭拒绝，他们嫌弃我的个子矮，自己难受的 哭了；大学毕业找了三回工作，人家都说自己的文笔不错、长的也很好，可惜是女的个子又 矮，就不要，气得够戗；后来在一家船务公司办公室做一般的档案管理工作，现在的丈夫是 自由恋爱而结婚，当时就觉得只要对自己好就行了。因长相，工作都一般，父母严厉反对， 一直到生育了下一代后才接纳；1996 年，生了一个男孩子。儿子一年级时，有一次被儿

4、子 一个问题给“问住了”，自己只好瞎懵了一通，儿子虽被骗过，可自己心里觉得对不起儿子， 真是觉得女人没有用；一年前，刚被提升的丈夫在一次体检被检查出患有轻度肝硬化，自己 无法接受这个事实，经常出现头晕、面色苍白、双手发抖、出汗、心慌、失眠多梦等。六个 多月前开始，总是害怕丈夫在她上班的时间会死在家里，而后每天早晨一起床就开始提心吊 胆，恐惧不安，在单位什么都干不下去，成天在办公室走来走去。还经常往家里打电话确认， 虽然医生说自己丈夫的病情没有那么糟糕，只要治疗得当还是可以控制病情的，但始终控制 不住，最近因为弄错了档案被领导找去谈话，建议她来做心理咨询，自己也觉得应该看看， 于是前来咨询。二、

5、主诉： 失眠多梦，害怕，难以集中注意力，总是提心吊胆、恐惧不安二、 心理测量量表的评定 表明焦虑性神经症诊断成立。针对这一案例经求助者同意，进行了 EPQ,SCL90,SAS测量，心理测验结果：1、EPQ:测验结果有效；E： 40， N： 70， P： 60，可以看出求助者的人格特点属于内向不稳定型的抑郁质个性类型， 精神质分较高，社会适应性差， N 值超过正常范围一个标准差。2、SCL90：该求助者的SCL90（1-5计分）测试结果如下：总分：174 阳性项目数：48 躯体化：2.1 强迫：1.9 人际关系：2.2 抑郁：2.1焦虑：3.0 敌对：1.5 恐怖：1.9 偏执：1.5 精神病性

6、：1.53、SAS:标准分：75。超过正常值四、评估与诊断： 诊断为焦虑性神经症。(一) 、使用病与非病三原则作心理正常与异常区分：1、求救者的主观体验与客观世界统一性：虽然表现为过度的焦虑和担心，但只是在统一性 上有些偏离，还为完全失去，属于正常。2、求助者具有知、情、意的内在一致性，表现为丈夫生病后焦虑、失眠等3、求助者人格相对稳定，符合稳定性原则。表现为求助者年幼时性格内向，好强，做事认 真，追求完美的性格，与其在刚升职的丈夫的病后过分的担心焦虑与其好强的性格表现相一 致。(二) 、区分神经症和重性精神病1、求助者自知力完好，表现为求助者感到内心十分痛苦，并能够意识到自己的想法和行为 超

7、出正常范围，属自知力完整。求助者有主动求医的行为。求助者迫切希望咨询师能够帮助 摆脱困扰，重新恢复正常。以上两点分析求助者是神经症，而非重性精神病。2、根据许又新教授神经症临床评定三维度诊断法，病程 三个月到一年之间 2 分，精神痛 苦程度中自己无法摆脱为2 分，社会功能中度受损为2 分，总和达到 6 分神经症的诊断可 以成立，此案例症状已符合条件。(三) 、根据 CCMD-3，求助者症状符合焦虑性神经症的诊断标准 【症状标准】(1) 符合神经症的诊断标准；(2) 以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2 项： 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆：具体表现为患者成天提心吊胆， 恐

8、惧不安 伴自主神经症状或运动性不安。 【严重标准】社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。【病程标准】符合症状标准至少已6 个月。【排除标准】(1) 排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；(2) 排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症 神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。五、咨询目标的制定 根据以上的评估与诊断，与求助者本人协商，确定如下咨询目标： 具体目标与近期目标：缓解焦虑的情绪体验，缓解失眠，恢复社会功能；行为目标：1学会以更有效地方式考虑生活中的事件 2纠正过分好强，完美主义倾向及由完美主义而产生的对

9、生活工作的过高要求。3、恢复正常工作，出错的次数和频率降低。情绪目标：1降低她在生活方面感到的焦虑感。 2降低所持偏见而产生的抵触情绪。 认知目标（须予以纠正的靶目标）： 1女人真没用 2我必须做好每一件事情，我的家庭不能出任何问题，甚至是丈夫得病。 最终目标与长期目标：使求助者正确看待自我，接纳自我，走向自我认识和自我实现的最终 目标六、咨询方案的制定：1、主要咨询方法与适用原理：合理情绪治疗（简称RET）是本世纪50年代由埃利斯（A. ElliS）在美国创立的。合理情 绪治疗是认知心理治疗中的一种疗法，因它也采用行为治疗的一些方法，故被称之为一种认 知行为治疗的方法。合理情绪治疗的基本理论

10、主要为ABC理论，它的理论要点是：情绪不 是由某一诱发性事件本身所引起的，而是由经历了这一事件的个体对这一事件的解释和评价 所引起的。ABC来自3个英文字的字首，A是指诱发性事件；B是指个体在遇到诱发事件 之后相应而生的信念，即他对这一事件的看法、解释和评价;C是指在特定情景下，个体的 情绪及行为的结果。ABC理论指出，诱发性事件A只是引起情绪及行为反应的间接原因； 而B人们对诱发性事件所持的信念、看法、解释才是引起人的情绪及行为反应的更直接 的起因。当人们坚持某些不合理的信念，长期处于不良的情绪状态之中时，最终将会导致情 绪障碍的产生。不合理的信念有 3 个特征：绝对化的要求，过分概括化和糟

11、糕至极。绝对 化信念通常是与“必须”和“应该”这类字眼联系在一起的，比如“我必须获得成功”， “别人必须 很好地对待我”， “生活应该是很容易的”等等，怀有这样的信念的人极易陷入情绪困扰。过分 概括化往往会认为自己“一无是处”、 “一钱不值”、是“废物”等，以自己做的某一件事或某几件 事的结果来评价自己整个人，评价自己作为人的价值，其结果常常会导致自责自罪、自卑自 弃的心理的产生以及焦虑和抑郁的情绪；过分概括化的另一个方面是对他人的不合理评价， 即别人稍有差错就认为他很坏，一无可取等，这会导致一味地责备他人以及产生敌意和愤怒 等情绪。糟糕至极是一种认为如果一件不好的事发生将是非常可怕、非常糟糕

12、、是一场灾难 的想法，这种想法会导致个体陷入极端不良的情绪体验如耻辱、自责自罪、焦虑、悲观、抑 郁的恶性循环之中而难以自拔。下面我们来看看求助者为什么会有如此强烈的情绪反应。 丈夫得病这件事可作为刺激（A）,引起了焦虑、恐惧的反应（C）,为什么不是所有的人都 有如此的反应呢？显然与李某的信念（B）有关。李某的信念持有“我必须有完美的家庭生活” 的不合理信念。从小生活在重男轻女的环境中，很自卑（总是在觉得女人没用的负性观念中 成长，并在长大后接受这一观念），但追求完美的好强的性格希望自己的婚姻家庭生活完美 无缺，再没能回答上儿子的问题时也有很强烈的情绪体验。这种绝对化的要求，使其产生了 强烈的负

13、性情绪反应，而不是丈夫得病这件事本身。因此运用合理情绪疗法进行咨询2、双方权利和义务 咨询过程中，求助者的权利和义务： 权利：1、求助者可根据个人意愿选择咨询师2、对咨询进程不满意可要求更换咨询师3、对咨询方案、咨询收费、咨询时间的知情权，协商权和选择权 义务：1、遵守咨询机构的有关规定：2、遵守和执行商定好的咨询方案、咨询收费、咨询时间等方面的规定3、求助者应尊重咨询师，按照预约时间不失约、不迟到，如有特殊情况提前通知咨询师 咨询过程中，咨询师的权利和义务：1、热爱本职工作，坚定为社会作奉献的信念，刻苦专研专业知识，增强技能提高自身素质， 遵守国家法律法规，与求助者建立平等友好的咨询关系2、

14、心理咨询师不得因求助者的性别年龄职业民族国籍宗教信仰价值观等任何方面因素歧视 求助者；3、心理咨询师在咨询关系建立之前必须让求助者了解心理咨询工作的性质、特点、这一工 作可能的局限以及求助者自身的权利和义务4、心理咨询师在对求助者进行工作时，应与求助者对工作的重点进行讨论并达成一致意见 必要时（如采用某些疗法）应与求助者达成书面协议5、心理咨询适于求助者之间不得产生和建立咨询以外的任何关系。尽量避免双重关系（尽 量不与熟人、亲友、同事建立咨询关系） 更不得利用求助者对咨询师的信任谋取私利，尤其不得对异性有非礼的言行6、当心理咨询师认为自己不是和对某个求助者进行咨询时，应向求助者做出明确的说明，

15、 并且应本着对求助者负责的态度将其介绍给另一位合适的心理咨询师或医师7、心理咨询师始终严格遵守保密原则3、咨询时间与收费 咨询时间：每周一次每次60 分钟 咨询收费：每次 80 元人民币 心理测验收费：EPQ：60 元SCL90： 50 元SAS： 10 元七、咨询过程： 咨询阶段大致分为：1、诊断评估与咨询关系建立阶段2、心理帮助阶段3、结束与巩固阶段4、具体咨询过程 第一次2004年10月23日 目的：1、了解基本情况2、建立良好的咨询关系3、确定主要问题4、探寻改变意愿5、进行咨询分析 方法：会谈、心理测验 过程：1、填写咨询登记表，询问基本情况，介绍咨询中的有关事项与规则2、作 EPQ、SCL90、SAS3、确定咨询目标4、收集临床资料，探寻生物、社会、认知方面的问题的形成原因5、经双方协商，制定咨询方案，简单易懂地介绍合理情绪疗法（RET）的基本理论模型（ABC 模型）第二次：2004年 11月 6 日目的：1、加深咨询关系2、宣泄长期郁积的苦闷，学会自我放松3、按照ABC理论模式分析不合理的信念方法：会谈，合理情绪疗法过程：1、在这一次部分的咨询时间，一直是求助者在不断地将从小压抑在心中的无助，痛苦、 压抑全部宣泄出来2、向求助者指出，其思维方式、信念是不合理的；帮助他们弄清楚为什么会变成这样， 怎么会发展到目前这样子，讲清楚不合理的信念与他们的情绪困扰之间的关系。是