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1、忠路镇中心卫生院行政查房（临床科室）检查表科室：年 月 日 得分:检查项目主要检查内容具体扣分标准扣分病历检查抽查至少5份病历（2份运行病历，3份归档病 历）（30 分）字迹工整，按要求修改病历内容客观准确、与诊断相符 按规定签字或审签按要求落实三级医师查房制度 按要求落实会诊制度首次病程记录格式正确、内容全面 病程记录按时书写，有分析 各种操作要有告知书、有患者及家 属签字、有操作记录等 输血有指征、有记录按照省卫计委下发医疗机构病历书写规范对病 历进行检查每份病历按照标准评判为合格、不合格每份不合格病历扣6分，最多扣完30分。达不到不合格标准，但有缺陷的病历：每1项一般 缺陷扣1分，每1项
2、重要缺陷扣2分，每份病历最 多扣5分，扣完30分为止。医患沟通情况及查对制度执行情况（10 分）询问三名患者住院沟通情况（包括 对病情、治疗、化验检查结果、有 创性操作、手术等的沟通）（与手术患者的术前沟通是否是 由术者或主治以上人员进行）无医患沟通记录本扣10分患者入院3日后仍不知晓主管医师扣5分对病情沟通不充分（病情、治疗、化验结果等不告 知患者；术前对手术的重要性、术式、手术的危险 因素和可能出现的并发症等交待不充分）扣3分 甲、乙类手术由住院医师交代病情扣3分疑难危重病例讨论本及抢救记录本（10 分）是否按时、按要求讨论有参会人员的具体发言内容，有讨 论意见，要求全科医师、护士长、 责
3、任护士参加无疑难危重病例讨论本及抢救记录本扣10分不按时讨论，每少一次扣2分每次的讨论内容不具体、空洞无物扣1分每次参加讨论的科室医师少于5人扣1分每次无护士长或责任护士参加讨论扣1分医护交接班本及出入院登记本（10 分）是否按要求书写眉栏、入院、出院 等内容，书写内容是否符合要求， 尤其危重、病情变化者均应简明扼 要记录其病情及处置措施交接班本空项每空1项扣0.1分交班不全或登记不全每人次扣1分对危重病人、新入院病人少交班1人次扣2分科室质控活动及科室管理情况（10 分）是否每月进行质控活动一次对科室存在的问题或投诉是否整顿对发现的问题有否具体讨论内容 有否持续改进及追踪措施质控活动每缺少1
4、次扣5分对科室存在问题或投诉无整顿措施扣5分每次活动内容无实质讨论内容扣2分无对前次改进项目的追踪结果扣1分会诊记录本及是否对死亡病例均进行了讨论无会诊记录本及死亡病例讨论登记本扣10分死亡病例讨论本（10 分）是否按要求在一周内讨论 是否有详尽具体的讨论内容会诊登记及死亡病例讨论每少1例扣2分死亡病例讨论未在1周内进行，每1例扣2分 讨论内容简单、空洞每1例扣2分不良事件及安全隐患登记本（10 分）是否有登记本科室的不良事件是否登记、上报是否每月一次对科室的医疗设备、后勤设施等进行检查无登记本扣10分科室发生不良事件无登记每次扣5分科室无每月一次对科室相关情况的检查每次扣2 分分级诊疗及临床
5、用血登记情况（10分）查看双向转诊登记及临床用血登记情况无双向转诊登记本及临床用血登记本扣10分登记不全一例扣3分诊疗指南及诊疗规范培训10分随机抽查科室2名医生，查看培训 记录本，提问科室诊疗指南及规范 知晓度根据存在的问题扣分安全目标与法律 法规、医疗核心 制度知晓情况（10 分）抽查两至三名医护人员抽查核心制度及医疗法律法规对医疗核心制度、法律法规回答不出五项以上每人次扣5分对患者安全目标回答不出比较具体的内容每人次扣1分回答不熟练，需要查阅资料每人次扣1分术前病例讨论情况（10 分）丙类及以上手术是否按时书写、讨论是否有参加讨论人员的发言是否有主持人做的综合意见丙类及以上手术，无术前讨
6、论（急诊手术除外）每1例扣10分无参加讨论人员的具体发言每1例扣5分无主持人总结发言每1例扣2分讨论内容空洞每1例扣1分执行手术分级 管理及安全核查情况（10分）各类手术是否按照手术分级管理 的要求进行未按照手术分级进行相应手术每1例扣10分医疗技术临床应 用管理及新技术 准入情况（10分）科室新开展的新技术、新项目是否 有论证审批程序检查相关文件及资料，其他根据存在的问题扣分临床路径及单病种管理（10分）检查科室有无实施临床路径及单病种管理检查相关文件及资料，其他根据存在的问题扣分专项整治存在的问题（40分）随机抽查3分归档病历及5张门诊处方是否存在不合理情况一份病历或处方存在辅检无指征或说明扣5分 一份病历或处方存在乱用药或乱收费扣5分 其他根据存在的问题扣分总分扣分合计科室负责人:查房人员：如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合!
