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1、附件:餐饮服务单位食品安全自查表单位：地址：法定代表人（负责人）：电话：食品安全管理员： 电话： 当年度第 次自查自查项目序号自查情况自查不符合项说明整改情况（包括整改时间、措施、完成情况等）许可管理1 持有有效食品经营许可证（餐饮服务 许可证），许可证及其它食品安全信 息在店堂醒目处公示。是否有待完善2支按许可项目经营是否有待完善安全体系3建立健全食品安全管理组织和制度是否有待完善4明确餐饮服务单位的法定代表人（负 责人）为食品安全主体责任人是否有待完善5支配备食品安全管理员并持有相关证明是否有待完善人员管理6支从事接触直接入口食品工作的从业人员持有有效健康证明是否有待完善7定期进行食品安全
2、培训，记录保存完整是否有待完善8每天开展晨检并做好记录是否有待完善9个人卫生符合要求，无留长指甲、佩 带饰物上岗。是否有待完善场所设备10*布局流程、经营条件未擅自改变是否有待完善11是否采用透明玻璃隔断（矮柜隔断） 或视频等方式，将餐饮服务关键部位 与环节进行展示，设备运转正常。是否有待完善12三防设施齐全，无鼠迹、蜂螂或苍蝇等害虫是否有待完善13通风排烟设施有效运转，通风排烟设 施无明显污垢。是否有待完善14地面、墙面、顶面材料符合要求，无 破损、积垢、霉斑等现象。是否有待完善15场所环境干净、整洁、无积水，物品 摆放整齐。是否有待完善16定期对设施设备进行维护，并做好记 录，保持设施设备
3、正常运转。是否有待完善专间或专用操作场所管理入口处按要求设立预进间或洗手、消毒、干手设施，设施运转正常。水龙 头非手动式。墙裙铺设到顶，无明沟。地漏带水封，专间门自动关闭。是否有待完善18安装独立空调，有温度计，温度控制25度以下。是否有待完善19未经清洗、加工、脱包食品及原料不 进入专间。直接接触成品的用水加装 净水设施，运转正常，滤芯及时更换， 记录完整。是否有待完善20是否做到“五专”（专人加工、专室 制作、专用工具容器、专用消毒设施 和专用冷藏设施），设施运转正常。是否有待完善21安装空气消毒设施， 规范使用并做好 消毒记录。废弃物容器盖子为非手动 式，垃圾及时清理。是否有待完善加工制
4、作22设有蔬菜、肉禽类、水产类专用清洗 池或设施并按要求分类清洗。是否有待完善23加工制作原料、半成品、成品的刀具、 砧板等工具，及盛放食品的瓢盆等容 器有明显区分标识，并分类分开使用。是否有待完善24配置专用食品留样冷藏设施， 按要求规范留样，并做好记录。是否有待完善25食品烧熟煮透，配备中心温度计。是否有待完善26餐厨废弃物交给有资质单位处置，有索证资料、协议、回收记录。是否有待完善食品添加剂及“四自”食品27 做到“五专”管理，不超范围、不超剂量使用食品添加剂。使用的食品添 加剂及时向监管部门备案。是否有待完善28“四自“食品在店堂醒目处或菜单上 公示配料表。是否有待完善消毒保洁29 配
5、备餐用具专用清洗池、消毒和保洁 设施，数量满足经营需要。是否有待完善30消毒保洁设施是否正常运转。是否有待完善31保洁设施密闭、清洁、未存放其它物 品，标识明显。是否有待完善采购贮存32做好食品、食品添加剂、食品相关产 品采购索证索票工作，索证索票资料 齐全并保存完好。是否有待完善33进行进货查验并做好记录台账。是否有待完善34是否采购禁止生产经营食品是否有待完善35定期检查库存食品，及时清理变质、过期食品是否有待完善36贮存散装食品标明食品名称、生产日期、保质期等内容是否有待完善37食品存放离地离墙，有毒有害等物品 与食品不混放。是否有待完善38原料、半成品、成品分开分类存放，蔬菜、肉类、水
6、产类食品分开分类存放。是否有待完善检验 运输（适用中 央厨房和 集体用餐 配送单 位）39 按要求设置与加工制作的食品品种 相适应的检验室或委托有资质机构 代行检验，检验室设施及检测项目符 合要求。是否有待完善40 设立检验室的配备与检验项目相适应的检验设施、设备和经专业培训的检验人员是否有待完善41配备留样专用容器和冷藏设施，以及留样管理人员是否有待完善42 配送食品的标识标签、储存、运输等 符合要求。是否有待完善其他事项43未制售禁止制售的高风险食品品种是否有待完善44有无其它有碍食品安全的行为是否有待完善自查结论（可另附页）备注：1、打“”为关键项；2、各地可根据当地实际对本自查表进行完善、调 整和细化；3、整改情况要有人签名；4、自查单位根据实际可合理缺项；5、 表单”自查不符合项说明、整改情况、自查结论”写不下的，可另附纸张， 对应自查内容序号逐一填写。法定代表人（负责人）签名:日期： 年 月日自查人员签名:日期:年 月日
