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1、xxx已婚女性xxx35岁农民2013-02-26 ，10：10汉族2013-02-26 ，15：00河北邯郸患者本人右膝摔伤、行走不稳伴关节绞锁约30余年，加重2年。患者约于30年前活动时摔倒，伤及右膝关节，右膝部肿痛，自述 未予特殊治疗（具体不详），继续日常活动与生活。患者自觉右膝行走时不 适、行走不稳，右膝关节活动时常出现关节交锁，活动后能自行解锁。近 2年右膝不适症状加重，为进一步诊治来我院，行MRI检查示，右膝交叉 韧带未见，膝关节对位不良，右膝内侧半月板后角撕裂。门诊查体后以： “右膝交叉韧带损伤”收入院。患者自受伤以来，一般情况良好，饮食及大小便未见明显异常。 以上病史是否属实：
2、 既往史：体健，否认糖尿病、高血压、冠心病病史；无肝炎、结核等 传染病史；无其他外伤史及手术史，无药物过敏史。无异常出血史及输血 史。个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区、牧区，无烟酒等不良嗜 好，无性病及冶游史。5-728-30月经婚育史：15 ，末次月经 2013-02-12，孕 1 产 1，丈夫及 1 儿子均体健。家族史：否认家族性遗传病及传染病史。体格检查T： 36.5 CP:72 次/分R：8 次/分BP：26/75mmHg发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜未见明显 黄染及出血点，全身浅表淋巴结未及明显肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿 结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔
3、等大正圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸 形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体未见肿大。颈软 无抵抗，未见异常颈动脉搏动及颈静脉怒张，气管位置居中，甲状腺未触 及肿大。胸廓外观未见明显畸形，双侧呼吸运动对称，未及胸膜摩擦感； 双肺叩诊清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第 5 肋间，听诊双肺呼吸音清 晰，未闻及干、湿罗音。心前区未见异常隆起，未触及震颤，心界不大； 心率 72 次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心 包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，全腹无压痛、反跳痛 肌紧张，未触及明确包块；肝、脾未触及肿大，全腹叩诊鼓音，移动性浊 音（-），听诊肠鸣音正常存在
4、。肛门及外生殖器未见明显异常。脊柱无畸 形，生理弯曲存在，各棘突及棘旁无压痛及叩击痛，活动正常。双上肢及 左下肢未见明显畸形，活动未见明显异常（右下肢详见专科检查）。双侧肱 二、三头肌腱反射存在，双侧跟腱反射存在，腹壁反射存在。双侧巴氏征 阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。专科检查右膝外翻，未见明显肿胀，皮肤完整，皮温正常，右膝无明显压痛， 右膝活动度0-0-120，浮髌试验（-），压髌试验（-），研髌试验（-）， 内翻应力试验（-）,外翻应力试验（士），Lachman试验（+）,抽屉试验（+）, 麦氏征（+），摇摆试验（+）。右足趾活动及末梢血运正常，感觉正常。右 髋、踝关节未见明显异常。右膝MRI片（2011-06-06； 9056922）示右膝诸骨未见著变；内侧半月 板后角、外侧半月板前后角内可见高信号；前、后交叉韧带未见到，内外 侧副韧带形态、信号未见异常；右膝关节腔、髌上囊可见异常液体信号影 如图：右膝核磁初步诊断：1 .右膝交叉韧带损伤2. 右膝半月板损伤3. 右膝外翻畸形医师：XX2013-02-26
