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1、受理编号：负责处室：大 连 市 科 技 重 大 专 项项 目 申 报 书 项目名称： 指南领域： 承担单位： 归口管理部门： 填报人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日大 连 市 科 学 技 术 局 制一、单位基本情况单位名称组织机构代码推荐部门所在地区通信地址邮政编码联 系 人电 话手 机传 真电子邮箱企 业规 模规模以上企业填报:上一年度报统计部门R&D经费投入（万元）企业主要股东企业主要股东投资类型投资比例注册时间注册资金万元单 位负责人姓名性别身份证号码电 话手 机单 位人 员总数其中:研发人员大专以上技术人员中级职称人人人人上一年度财务及投入指标总 产 值（万元）总 销 售 额（万
2、元）净 利 润（万元）纳 税 总 额（万元）研 发 支 出 费 用（万元）税务部门备案的研发费用加计扣除额（万元）主营业务及主要产品拥有知识产权专利申请总数其中专利授权总数其中软件著作权（IC）布图设计植物新品种权发明实用新型 国外发明专利发明实用新型国外发明专利创新平台建设情况（组建的工程技术研究中心、重点实验室、企业技术中心等市级以上平台，包括平台名称、批建时间、批建单位等情况）获科技计划支持情况（近三年承担的市级及以上科技计划项目，包括项目名称、经费额度、立项时间、结题时间、下达部门等情况）获科技奖励情况（项目单位近三年获得的市级及以上科技奖励，包括项目名称、奖励时间、奖励部门等情况；）
3、二、项目基本情况项目名称项目负责人 情况姓名性别出生日期职称证件类型证件号码职务学历学位专业固定电话传真移动电话电子邮箱项目主要参与人员姓名性别年龄职务职称承担任务所在单位技术领域技术来源开发形式产品采标形式项目知识产权情况（含申请和已获得知识产权情况）科技奖励获奖情况技术权益及使用方式说明项目执行期 至合作单位1组织机构代码负责人联系电话合作单位2组织机构代码负责人联系电话项目简介及总体目标300字左右主要研究内容及技术 路 线300字左右项目主要创新点300字左右项目实施条件300字左右计划进度及阶段性目标300字左右三、项目投入资金预算（万元）预算科目名称合计市财政经费自筹经费（1）（2
4、）（3）（4）一、经费支出合计1、设备费2、材料费3、测试化验加工费4、燃料动力费5、差旅费6、会议费7、国际合作与交流费8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费9、劳务费10、专家咨询费11、其他二、经费来源合计1、申请从市财政经费获得的资助2、自筹经费来源（1）单位自有资金（2）其他资金其中：设备费预算明细表设备名称单价 (万元/台件)数量（台件）金额（单位：万元）购置设备生产国别与地区与项目关系小计四、附件清单1、2、3、企业承诺：特此声明申报材料中所填内容均属实。若出现问题，本单位愿承担一切责任。单位负责人签名： 日期： 年 月 日申报单位： （公章）日期： 年 月 日归口管理部门审查意见：（公章）日期： 年 月 日 1
