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1、承建单位： 合同编号： NO.单位工程名 称或编码分部工程 名称或编码单元工程名 称或编码单元工稈量桩号咼程评定依据项次项目主要项目（个）一般项目（个）合格优良合格优良1底坎、门楣安装2主轨、止水座板安装3反轨、侧轨安装4孔口部位各埋件距离5安装焊缝两侧防腐合计评定结果主要项目全部符合质量标准，一般项目检验的实测点有符合质量标准，其余基本符合质量标准。优良项目占全部项目的%承建单位自检评定等级口优良口合格口不合格承建单位班组代表：年月日承建单位厂队代表：年月日承建单位质检代表：年月日认证等级口优良口合格口不合格（监理单位名称）白川水电站工程监理部：监理工程师：年月日承建单位： 合同编号： NO
2、.单位工程 名称或编码分部工程 名称或编码单元工程 名称或编码单元工稈量桩号咼程评定依据项次项目实测结果总点 数合格 点数合格率偏差小于允 许偏差点数（孔口）偏差小于允 许偏差点率（孔口）质量 等级1对门槽中心线偏差2对孔口中心线偏差3工作表面错位4工作表面扭曲承建单位自评结果主要项目全部符合质 量标准，其中合格项， 优良项；一般项目检验 的实测点有 %符合质 量标准，其余基本符合质 量标准，其中合格项，优良项。承建单位班组代表：年月日承建单位厂队代表：年月日承建单位质检代表年月日认证结果对承建单位的自评结果： 口认可口不认可（监理单位名称）白川水电站工程监理部 监理工程师：年月日承建单位：单
3、位工程名称或编码单元工程名称或编码桩号分部工程名称或编码单元工程量咼程项次项目实测结果总点数合格 点数合格率偏差小于允 许偏差点数（孔口）偏差小于允 许偏差点率（孔口）质量 等级1对门槽中心线偏差2对孔口中心线偏差3工作表面错位4底坎高程5工作表面波状不平度6底坎工作表面一端 对另端高差7门楣中心到底坎面 的距离8工作表面扭曲承建 单位 自评 结果主要项目全部符 合质量标准，其中 合格 项，优良 项；一般项目检验 的实测点 有%符合质量标准，其余基本 符合质量标准，其 中合格 项，优 良项。承建单位班组代表年月日承建单位厂队代表：年月日承建单位质检代表：年月日认证 结果对承建单位的自 评结果：
4、 口认可口不认可（监理单位名称）白川水电站工程监理部 监理工程师：年月日评定依据单位工程名称或编码单元工程名称或编码桩号分部工程名称或编码单元工程量咼程项次项目设计值（mm）允许偏差 （mm）总点数合格数（点）合格率（%）质量 等级门槽栅槽1主轨（加工）与反轨工作面距离+4+7-32主轨中心距483反轨中心距584侧止水座板中心距45门楣中心和底槛面距离26主轨（加工）与侧止水座 板面间的距离（指上游 封水的闸门+3_1承建单位自评结果共项合格项优良项承建单位班组代表：年月日承建单位厂队代表：年月日承建单位质检代表：年月日认证结果对承建单位的自评结果：口认可口不认可（监理单位名称）白川水电站工
5、程监理部 监理工程师：年月日评定依据承建单位： 合同编号： NO.单位工程 名称或编码分部工程 名称或编码单元工程 名称或编码单元工稈量施工部位评定依据项次项目主要项目（个）一般项目（个）合格优良合格优良1止水橡皮、反向滑块安装2焊缝外观质量3焊缝内部质量及门体表面清 除凹坑补焊4门体表面焊缝两侧防腐合计评定结果主要项目全部符合质量标准，一般项目检验的实测点有符合质量标准，其余基本符合质量标准。优良项目占全部项目的%承建单位自检 评定等级口优良口合格口不合格承建单位班组代表：年月日承建单位厂队代表：年月日承建单位质检代表：年月日认证等级口优良口合格口不合格（监理单位名称）白川水电站工程监理部
6、监理工程师：年月日单位工程 名称或编码分部工程 名称或编码单元工程 名称或编码单元工稈量施工部位评定依据项次项目允许偏差实测结果合格优良总点数合格 点数合格率（）质量等级1A反向滑块至滑道或滚轮的距离2+2-12反向滑块平面度223主滑块平面度224两侧止水及顶底止水中心距335A水封平面度226A水封至滚轮或滑 道面的距离+2-11承建单位自评结果主要项目全部符合质 量标准，其中合格 项，优良项；一般 项目检验的实测点 有 %符合质量标 准，其余基本符合质 量标准，其中合格 项，优良项。承建单位班组代表：年月日承建单位厂队代表：年月日承建单位质检代表：年月日认证结果对承建单位 的自评结果：
7、口认可口不认可（监理单位名称）白川水电站工程监理部 监理工程师：年月日白川水电站工程拦污栅安装单元工程质量评定表承建单位： 合同编号： NO.单位工程 名称或编码分部工程 名称或编码单元工程 名称或编码单元工稈量桩号咼程评定依据项次项目主要项目（个）一般项目（个）合格优良合格优良1埋件安装2孔口部位各埋件间安装距离3栅体安装合计评定结果主要项目全部符合质量标准，一般项目检验的实测点有符合质量标准，其作基本符合质量标准。优良项目占全部项目的%承建单位自检 评定等级小宀-承建单位班组代表：年月日U优良口合格11人M承建单位厂队代表：年月日不合格承建单位质检代表：年月日认证等级口优良口合格口不合格（
8、监理单位名称）白川水电站工程监理部 监理工程师：年月日单位工程 名称或编码分部工程 名称或编码单元工程 名称或编码单元工稈量桩号咼程评定依据项次项目允许偏差 （mm）总点数 （点）合格数（点）合格率 （%）质量 等级合格优良1主轨对栅槽中心线+3-2+3-22反轨对栅槽中心线+5-2+5-23底槛里程544底槛高程545底槛对孔口中心546主、反轨对孔口中心线54承建单位自评结果主要项目全部符合质 量标准，其中合格 项，优良 项；一般 项目检验的实测点 有%符合质量标准，其余基本符合质量 标准，其中合格 项，优良项。承建单位班组代表：年月日承建单位厂队代表：年月日承建单位质检代表年月日认证结果
9、对承建单位 的自评结果： 口认可口不认可（监理单位名称）白川水电站工程监理部 监理工程师：年月日单位工程 名称或编码分部工程 名称或编码单元工程 名称或编码单元工稈量桩号咼程评定依据项次项目质量标准检验记录质量等级1栅体间连接应牢固可靠2栅体在栅槽内升降灵活、平稳、无卡 阻现象承建单位自评结果共项，合格项优良项承建单位班组代表：年月日承建单位厂队代表：年月日承建单位质检代表年月日认证结果对承建单位 的自评结果： 口认可口不认可（监理单位名称）白川水电站工程监理部 监理工程师：年月日单元工程 名称或编码单元工程量施工部位项次检测项目设计 尺寸允许 偏差实测偏差1反向滑块至滑道或滚轮的距离22反向滑块平面度23主滑块平面度24两侧止水及顶底止水中心距35水封平面度26水封至滚轮或滑道面的距离+2-17闸门静平衡试验倾斜不超过门 高1/1000且不 大于8mm简图：检测记录校核检测日期承建单位： 合同编号： NO.工程名称施工部位主轨中心距（C）反轨中心距（d）主、反轨工作面距离（e）止水座板中心距（f）高程备注左右1、中左、右分 别表示靠左侧、 右侧的埋件。2、填表时用+、 分别表示相对 于设计值偏大、 偏小，且在简图 中用 c、d、e、f 表示相应的检测 项目。3、偏差单位以 毫米计。
