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1、肺结核患者随访服务记录表随访时间年月日年月日年月日年月日治疗月序第月第月第月第月督导人员1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他随访方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口症状及体征0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6关节疼痛7头痛失眠8视物模糊9皮肤瘙痒、皮疹10耳鸣、听力下降 /口 / / /其他：其他：其他：其他：生活方式指导吸烟/支/天/支/天/支/天/支/天饮酒/两/天/两/天/两/天/两/天用药化疗方案用法1每日2间歇口1每日2间歇口1每日 2间歇
2、口1每日 2间歇口药品剂型1固定剂量复合制剂口 2散装药 口 3板式组合药 口 4注射剂 口1固定剂量复合制剂口 2散装药 口 3板式组合药 口 4注射剂 口1固定剂量复合制剂口 2散装药 口 3板式组合药 口 4注射剂 口1固定剂量复合制剂口 2散装药 口 3板式组合药 口 4注射剂 口漏服药次数次次次次药物不良反应1无2有1无2有1无2有1无2有并发症或合并症1无2有1无2有1无2有1无2有转诊科别原因2周内随访，随 访结果处理意见下次随访时间随访医生签名停止治疗及原因1出现停止治疗时间年月日2停止治疗原因：完成疗程口死亡口丢失口转入耐多药治疗口全程管理情况应访视患者次，实际访视次；患者在
3、疗程中，应服药次，实际服药次，服药率%评估医生签名：填表说明 1本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记 录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。2编号：填写居民健康档案的后8 位编码。前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具 体划分为：001-099 表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5 位数字， 表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制 定下次随访目标。吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“*支天
4、”斜线 后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“*支天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒 XX两”白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。4漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。 5药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或 症状。6合并症并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。7.转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如XX市人民医院结核科，并在原 因一栏写明转诊原因。8.2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。 9处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。10. 下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。12. 全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。
