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1、高等学校学生及家庭情况调查表填表日期： 年 月 日姓名院系学号身份证号码本人联系方 式家庭详细住址城镇口农村口邮政编码家庭联系电 话家庭所在县是否属于 国家贫困县是口否口低保户是口 否口低收入是口 否口家庭月人均收入/总 人口数主要经济来 源家中是否欠债是口否口具体说明：特殊情况孤儿口烈属口单亲父亲是否有疾病是口否口具体说明：母亲是否有 疾病是口否具体说明：家庭成 员年龄与本人关系职业工作单位月收入联系电话造成家庭经济困难的 主要原因相关部 门意见经办人签字：联系电话：村委会（盖早）社区居民委员会（盖章）经办人签字：联系电话：乡镇政府民政科（盖章）街道办事处民政科（盖 章）经办人签字：联系电话
2、：详细地址及邮编：区（县、市）民政局（盖章）注：1.如果家庭为低保户、低收入、父（母）残疾或有重大疾病等特殊情况必需提供相关证 明。2.此表必须用黑色签字笔填写，如有涂改需在涂改处加盖公章。3.此表用于学生申请“家 庭经济困难认定”和申请“国家助学贷款”使用（如即贷又认定学生，请开具两份证明）尊敬的学校领导：您好！我叫:m来自计算机系09级软（牛开发专11971理我杲一名真爱读书、热爱集体并印牛格潟和的男孩。我出 生在一个贫穷而又落后的小村。家中有五人，父母文化浅萍，在家务农，由于多年的劳累，父母两人身体状况 较差,农业收入低徽，所以全年收入十分徽簿，我还有一个哥哥正在在*大学读书，家中一年省
3、吃俭用的钱大 多都供给了我和哥哥读书，与此同时家里也欠下了一定的债务。从很小的时候起，父母就教育我：学习的目的 杲为了将来可以对国家和社会贡献出自己的一份力壘，所以需要的不仅杲丰富的知识，更重要的杲具备良好的 社会责任感和个人道德修养。今年我圆满的完成了 12年的学业，光荣的参加了高考。当我得到了申的录取通知书的时候，全家人都很高兴。因为我们俩杲我那个家族里难能可贵的大学生， 也是我们村子里多年才出的大学生 f曰是对于一个普通的农村家庭来说两个大学生的学习鞘用真是一个天文数 字。为此家中面临着巨大的压力，家中实在杲再拿不出足够的钱来供我上大学，可杲我又不想因为贫困而丧失上 大学的机会，我知道这个社会如果没有知识没有文化是无法生存下去的。这种深深扎根在心中的观念使我力争 成为一名全面发展的学生。所以我一定要完成我的学业。故间学校证实我的家庭情况，定于特困生类型,以便我 能在校获得各种补助，帮助我顺利完成学业。此致敬礼！申请人：XXX申请时间：XXX
