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1、热力机械工作票部门班组一、工作负责人监护人：二、工作组成员：共人三、工作对象：工作对象名称：四、工作地点：工作容：五、方案工作时间：自年月日时分开场，至年月日时分完毕。六、必须采取的平安措施：1、应断开以下开关、刀闸和保险等，并在操作把手按钮上设置制止合闸、有人工作警告牌：执行复工执行12342、应关闭以下截门、挡板闸板，并挂制止操作、有人工作警告牌：执行复工执行12343、应开启以下阀门、挡板闸板，使燃烧室、管道、容器余汽、水、油、烟、灰排放尽，并将温度降至规程规定值：执行复工执行12344、应将以下截门停电并在开关上挂制止合闸，有人工作的标识牌、加锁并在阀门上挂制止操作，有人工作的标识牌：
2、执行复工执行12345、其他平安措施：执行复工执行1234工作票签发人：签发时间：年月日时分工作票接票人：接票时间：年月日时分七、运行值班人员补充平安措施：执行复工执行1234八、批准工作完毕时间：年月日时分值长：九、上述平安措施已全部执行，从年月日时分许可开场工作。工作许可人签名：工作负责人签名十、危险点源预控风险类别风险产生过程及后果预控措施确认复工确认1234平安交底，工作班组成员会签：我对工作负责人布置的工作任务及平安措施已明白无误，所有平安措施已能确保我的工作平安。十一、工作负责人变更：自年月日时分原工作负责人离去，变更为担任工作负责人。工作票签发人签名:工作许可人签名：变更后工作负
3、责人签名：十二、工作票延期：有效期延长到：年月日时分值长签名：工作许可人签名：工作负责人签名:十三、工作组成员变动增加人员日期离去人员日期工作负责人签名月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分十四、设备检修试运：工作票押回，所列平安措施已全部撤除，可以试运：十五、检修设备试运后，工作票所列平安措施已全部执行，可以重新工作：允许试运工作时间工作许可人工作负责人允许恢复工作时间工作许可人工作负责人月日时分1月日时分月日时分2月日时分月日时分3月日时分月日时分4月日时分十六、工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于年月日时分完毕。工作负责人签名:工作许可人签名
4、：十七、工作票检查部门检查人存在问题及意见处理情况日期十八、备注：电气第一种工作票部门：工作负责人监护人：班组：机组：工作成员：共共人工作对象：工作对象说明：工作任务工作地点及设备双重名称工作容方案工作时间：自年月日时分至年月日时分平安措施必要时可附页绘图说明应拉开断路器、隔离开关确认复工确认1234应装接地线、应合接地刀闸注明确实地点、名称及接地线编号确认复工确认1234已按上述要求装设接地线共组，编号；已合接地刀闸共组。应设遮拦、应挂标示牌及二次回路误碰等措施确认复工确认1234工作地点保存带电局部或考前须知由工作票签发人填写补充工作地点保存带电局部和平安措施由工作票接票人填写确认复工确认
5、1234工作票签发人:签发时间:接票时间:工作票接票人员：工作许可人确认上述平安措施已全部执行签名：批准工作时间：自年月日时分至年月日时分值长：确认本工作票上述各项容：许可开场工作时间：年月日时分工作许可人签名：工作负责人签名：危险点源预控：风险类别风险产生过程及后果预控措施确认复工确认1234平安交底，工作班组成员会签：我对工作负责人布置的工作任务及平安措施已明白无误，所有平安措施已能确保我的工作平安。工作负责人变更：变更时间年月日时分工作票签发人签名:工作许可人签名：变更后工作负责人签名：工作组成员变动：增加人员日期离去人员日期工作负责人签名月日时分月日时分月日时分月日时分工作票延期：有效
6、期延长到：年月日时分工作负责人签名:工作许可人签名：值长签名：每日开工时间和收工时间使用一天的工作票不必填写收工时间工作负责人工作许可人开工时间工作负责人工作许可人月日时分月日时分设备检修试运，工作票押回，平安措施撤除，可以试运：检修设备试运后，平安措施已全部执行，重新恢复工作：允许试运时间工作负责人工作许可人允许恢复工作时间工作负责人工作许可人月日时分1月日时分月日时分2月日时分月日时分3月日时分月日时分4月日时分工作票终结：1、全部工作于年月日时分完毕。工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。工作负责人签名:工作许可人签名：2、接地线共组已撤除。接地刀闸共组已断开。临时遮拦、标示牌已撤除，常设
7、遮拦已恢复。未撤除或未拉开的接地线编号等共组、接地刀闸小车共副台，已汇报值长。部门检查人存在问题及意见处理情况日期备注：电气第二种工作票部门：工作负责人监护人：班组：机组：工作成员：共共人工作对象：工作对象说明：工作任务工作地点工作容方案工作时间：年月日时分至年月日时分工作条件停电或不停电，或邻近及保存带电设备名称：平安措施必须采取的平安措施：执行复工确认12工作票签发人：签发日期：年月日时分秒补充平安措施补充工作地点保存带点局部和平安措施由工作许可人填写执行复工确认12接票时间：年月日时分接票人员：批准工作时间：自年月日时分至年月日时分值长：确认本工作票上述各项容：许可开场工作时间：年月日时
8、分工作许可人签名：工作负责人签名：危险点源预控：风险类别风险产生过程及后果预控措施确认复工确认12平安交底，工作班组成员会签：我对工作负责人布置的工作任务及平安措施已明白无误，所有平安措施已能确保我的工作平安。工作负责人变更：变更时间年月日时分工作票签发人签名:工作许可人签名：变更后工作负责人签名：工作组成员变动：增加人员日期离去人员日期工作负责人签名月日时分月日时分月日时分月日时分工作票延期：有效期延长到：年月日时分工作负责人签名:工作许可人签名：检修设备试运，工作票押回，平安措施撤除，可以试运：检修设备试运后，平安措施已全部执行，重新恢复工作：允许试运时间工作负责人工作许可人允许恢复工作时
9、间工作许可人工作负责人月日时分1月日时分月日时分2月日时分月日时分3月日时分月日时分4月日时分工作票终结：1、全部工作于年月日时分完毕。工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。工作负责人签名:工作许可人签名：部门检查人存在问题及意见处理情况日期备注：热控设备工作票部门：班组机组：一、工作负责人监护人：二、工作组成员：共人三、工作对象：工作对象名称：四、工作地点：工作容：五、方案工作时间：自年月日时分开场，至年月日时分完毕。六、需要退出热工保护或自动装置名称：七、措施执行情况1、由运行人员执行的平安措施：执行复工执行12342、由热控人员执行的平安措施：执行复工执行12343、运行值班人员补充的平安
10、措施工作许可人填写：执行复工执行1234工作票签发人：签发时间：年月日时分工作票接票人：接票时间：年月日时分八、批准工作完毕时间：年月日时分值长：九、热工自动化平安措施执行人签名：十、上述平安措施已全部执行，从年月日时分许可开场工作。工作许可人签名：工作负责人签名十一、危险点源预控风险类别风险产生过程及后果预控措施确认复工确认1234平安交底，工作班组成员会签：我对工作负责人布置的工作任务及平安措施已明白无误，所有平安措施已能确保我的工作平安。十二、工作负责人变更：自年月日时分原工作负责人离去，变更为担任工作负责人。工作票签发人签名:工作许可人签名：变更后工作负责人签名：十三、工作票延期：有效期延长到：年月日时分值长签名：工作许可人签名：工作负责人签名:十四、工作组成员变动增加人员日期离去人员日期工作负责人签名月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分
