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1、健康评估教案（公开课）系（部）：医疗卫生教学部 教研室：临床护理 教师姓名：王欣 课程名称第五节 心脏评估 （听诊）授课时数2授课班级2013级护理1.2教学目标知识目标: 能知晓心脏各瓣膜听诊区位置，心脏听诊内容。说出正常人心率、心律、心音表现。期前收缩、心房颤动的听诊特点，舒张期奔马律的概念。能理解心脏杂音产生的机制和分析要点。技能目标：能指出心脏各瓣膜听诊区部位，确认正常心率、心律、心音。对期前收缩、心房颤动、舒张期奔马律、心脏杂音能初步识别。态度目标：在学习中能以科学求实的态度进行心脏评估，让学生认识到本次课重在实践和掌握技能，使学生能主动、反复练习正常人心脏的评估。教学重点心脏瓣膜听
2、诊区的部位及听诊顺序第一与第二心音的区别期前收缩、心房颤动的听诊特点教学难点心音产生的机制及第一与第二心音的区别心脏杂音的产生机制及听诊要点教材分析1、内容是中等卫生职业十一五规划教材健康评估中心脏评估章节。本教材心脏评估部分内容偏多、偏深，因此，在讲授中部分相对不重要的内容提示学生自学或删减。心脏评估是健康评估的重点部分，与临床护理的理论知识和运用密切相关，起衔接和铺垫作用。学生分析三年制中等卫生职业教育护理人才；初中毕业进校的学生；学生的基础知识多有遗忘。主要授课方式理论课（）；实训课（ ）；教学方法讲解接受法、直观感受法、互动学习法、比喻激励法教学手段使用解剖图、心音图、心音动画、声音、
3、流媒体的教学手段，使学生掌握心脏听诊的基本内容和技巧。教学设计及教学内容教学手段及教学活动【组织教学】宣布上课，查学生出勤【复习旧课】概述胸部的体表标志及复习上节课讲到的心脏的视诊、触诊、叩诊。【导 入】听诊是诊断心脏疾病重要的检查方法之一。心音、心律等变化往往是心脏疾病最早出现的体征。例如风心病二尖瓣狭窄，心尖部的隆隆样舒张期杂音常常出现在心电图、X线变化之前，故在听诊时能发现心尖部的隆隆样舒张期杂音，基本可诊断二尖瓣狭窄。由于心脏病的听诊，有的一时不易掌握，所以必须在学习过程中，反复实践，以期准确而熟练地掌握听诊。 给出本次课主要的内容框架：心脏瓣膜听诊区的部位及听诊顺序听诊内容：心率、心
4、律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音【教学目标】见上PPT呈现PPT呈现例子PPT呈现目标PPT呈现、分析目标【新课教学】听诊听诊前的准备环境要求：安静、温暖、私密，光线最好源于左侧被评估者的准备：卧位或坐位,充分暴露胸部评估者的准备：一、心脏瓣膜听诊区及听诊顺序：听诊区：二尖瓣区（M）：位于心尖搏动最强点，又称心尖区；肺动脉瓣区（P）：在胸骨左缘第2肋间；主动脉瓣区（A）：位于胸骨右缘第2肋间； 主动脉瓣第二听诊区（E）：在胸骨左缘第3肋间；三尖瓣区（T）：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。听诊顺序：听诊顺序一般常开始于二尖瓣听诊区，因该瓣是后天性瓣膜病的最好发部位。随之沿逆时钟方向依
5、次检查肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣听诊区，以养成一定的听诊顺序避免遗漏。二、心脏听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音及心包磨擦音。1、心率：正常心率、窦性心动过速与过缓。正常心律激动发自窦房结，节律规则。 成人心率60100次/分。成人心率超过100次/分者称为心动过速。正常人见于运动或情绪激昂时，病理情况下，见于发热、贫血、甲亢、心力衰竭等。心率少于60次/分称心动过缓，可见于运动员或强体力劳动者。病理情况下，常由于迷走神经兴奋性加强，如黄疸、颅内压增高等。2、心律：指心脏搏动的节律。 听诊能发现的最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。期前收缩：是指在规则心律
6、基础上提前出现的一次心跳。其后有一较长的间隙（代偿间隙）。听诊特点为：心音提前出现，其后有一较长间歇； 提前出现的那一次心跳第一心音增强，第二音减弱。临床意义：若频繁发作可见于冠心病、风心病、心肌炎及药物中毒（洋地黄、锑剂）等。心房颤动：是由于心房内异位节律点发出异位冲动产生的多个折返所致。 听诊特点为：心律绝对不规则 第一心音强弱不等 心率大于脉率(脉搏短绌) 临床意义：见于二甲冠。补充内容提问、引导学生回答、PPT呈现归纳展示心脏瓣膜听诊区图，用直观教学法提示心脏各瓣膜听诊区部位和听诊顺序。注意提示瓣膜的听诊区并不是该瓣膜在体表的解剖投影部位，而是瓣膜杂音最清晰的部。提问的方式启发，略讲结
7、合音频资料讲解3、心音：心音有四个，按其出现的先后依次命名为 S1、 S2、S3、和S4。心音的产生机理第一心音:标志着心室收缩期的开始。为关后门(二尖瓣和三尖瓣) 的声音。第二心音：标志着心室舒张期的开始。为关前门(主动脉瓣和肺动脉瓣)的声音。第三心音(S3):出现在心室舒张早期,第二心音之后0.120.18S,其产生与心室充盈有关,部分青少年可闻及. 第四心音(S4):一般不易听到,听到者多为病理性.听诊特点、第一与第二心音的鉴别第一心音：低、响、钝、长 与心尖搏动同时出现，心尖部听诊最清晰。第二心音：高、低、脆、短 在心尖搏动之后出现；心底部听诊最清楚。 心音改变及临床意义强度改变S1增
8、强:运动、情绪激动、发热、贫血、甲亢、二尖瓣狭窄等。S1减弱:心衰、心肌梗死、二尖瓣关闭不全S1强弱不等：房颤、完全性房室传导阻滞A2增强：高血压病、主动脉粥样硬化A2减弱：低血压、主动脉瓣狭窄和关闭不全P2增强：肺心病、二尖瓣狭窄、左心功能不全、左至右分流的先天性心脏病（如室间隔缺损、动脉导管未闭）P2减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全。S1、 S2同时增强：S1、 S2同时减弱：性质改变钟摆律：S1、S2性质相似，时间几乎相等，此时听诊S酷似钟摆的“滴答”声，称为钟摆律。如钟摆律时心率超过120次分钟，酷似胎儿心音，称为胎心律。可见于大面积急性心肌梗死、重症心肌炎等。心音分裂：听诊时出现一个心音
9、分成两个心音，称为心音分裂。临床意义：第一心音分裂，生理情况下，偶见于儿童与青年。病理情况下，见于肺动脉高压、右束支传导阻滞。第二心音分裂，生理情况下，多见于健康儿童及青年。在病理情况下见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压。4.额外心音：正常心音之外出现的病理性附加音，与心脏杂音不同。舒张早期奔马律：最常见，它出现在S2之后，与原有的Sl、S2组成三音律，听诊似马奔跑的蹄声。听诊特点：S2之后，音调较低，强度弱，以心尖部及呼气末听诊最明显。临床意义：提示严重器质性心脏病,常见于急性心肌梗死、心力衰竭、严重心肌炎。开瓣音听诊特点：出现于心尖内侧第二心音之后。音调高、历时短促、响亮、清脆，呈拍击样。临床意义
10、：见于二尖瓣狭窄。 提示二尖瓣弹性及活动度尚好的间接指标，还可作为二尖瓣分离术适应证的重要参考指标。结合音频、图表、图片资料重点讲授S1、S2的鉴别,可采用列表对比帮助学生记忆，然后播放录音让同学们自己试着区别。讲解心音强度改变时，可把房室瓣比喻为”门” ，而影响第一心音强弱的”心肌收缩力的强弱,心室充盈程度,瓣膜的弹性”等因素可形象比喻为”关门时风的大小,门的位置和合页的活动性”进行进一步讲解。引入比喻：当临床护士听到舒张期奔马律的时候，就像病人在呼唤：“快来救我！”用这样的比喻可加深学生记忆，激发其学习兴趣。让学生领悟到现在的学习与将来临床护理工作中的职业技能、职业道德、职业责任密切相关。
11、5.心脏杂音概念：指心音、额外心音以外的异常声音。特点：其特点是持续时间较长，强度、频率不同，可与心音完全分开或连续，甚至完全掩盖正常心音。 产生机制：正常血流呈层流（就像平静的河水流动一样），不发出声音。当血流加速（涨大水时）、异常血流通道（两河交汇处）、血流管径的异常（狭窄或关闭不全）以及血黏度的改变（比较倒油和倒水时产生的声音）等，均可使层流转变为湍流或旋涡而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动，而产生相应部位的杂音。 常见原因：1）血流速度加快2）瓣膜口狭窄3）瓣膜口关闭不全4）异常血流通道5)心脏内异常结构杂音听诊要点: 6点a.最响部位：杂音的最响部位就是病变部位。b.时期：收
12、缩期杂音；舒张期杂音；连续性杂音。c.性质：杂音的性质常以吹风样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音样等来形容。按音调高低又可进一步分为柔和、粗糙两种。d.强度：一般来说狭窄越重、血流速度越快、狭窄口两侧压力阶差越大，杂音越强。6级分级e.传导:既可以沿血流方向传导，又可经周围组织传导。f.与体位、运动、呼吸之间的关系常见器质性心脏疾病的杂音特点: 病变最响部位时期性质强度传导二尖瓣关闭不全心尖部收缩期吹风样响亮左腋下主动脉瓣狭窄主动脉瓣听诊区收缩期喷射性中度颈部二尖瓣狭窄心尖部舒张期隆隆样弱局限主动脉瓣关闭不全主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样响亮心尖部6.心包摩擦音：正常：无 异常：见于各类心包炎（感染、非感染）鉴别：胸膜摩擦音与心包摩擦音 屏住呼吸是否存在 【课堂小结】【课后作业】结合音频讲授联系物理知识讲授河流在平坦的河床呈层流,流水无声，分析杂音时应注意提醒学生同一种杂音在不同的病人间存在差异。PPT讲授听诊要点播放音频资料加深学生理解PPT呈现小结课后小结：本节内容中重要的知识点较难掌握，教师要利用课外时间辅导学生，要求同学们多练习以牢固掌握。
