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1、仰卧位与侧卧位PFNA手术治疗股骨粗隆间骨折的综述谢翰梁伟国暨南大学附属广州市红十字会医院广东广州510220摘要：股骨粗隆间骨折近年来发病率越来越高，对于粗隆间骨折的治疗，普遍认为手术 治疗，闭合复位股骨近端防旋钉近年来得到广泛应用。大多数PFNA内固定手术采用平卧位， 使用骨科牵引床辅助复位，然而该手术方法有其缺点，且并非所有医院都有骨科牵引床，因 此有部分医生以侧卧位行PFNA手术治疗粗隆间骨折。关于粗隆间骨折PFNA内固定手术治疗 的体位选择目前仍有争议，本文将对近年来关于股骨粗隆间骨折手术体位的文献进行综述。关键词：粗隆间骨折，PFNA，手术体位股骨粗隆间骨折近年来发病率越来越高，特
2、别在老年患者中对于粗隆间骨折的治 疗，目前普遍认为手术治疗，采用可靠的内固定材料，术后早期功能锻炼及下床活动可有效 预防并发症、降低病死率。在股骨粗隆间骨折的手术治疗中，闭合复位股骨近端防旋钉 （proximoil fermoral nail antirotation， PFNA）内固定术操作简单、固定牢固可靠、手 术损伤小，近年来在临床上得到了广泛应用3。大多数PFNA内固定手术采用平卧位，使用 骨科牵引床辅助复位，然而该体位进行PFNA手术在粗隆间处置入定位导针有一定难度，特 别在肥胖患者中；使用骨科牵引床长时间持续牵引患肢容易引起患者会阴部压疮；此外， 并非所有基层医院都拥有骨科牵引床，
3、特别是基层医院，这不利于该手术技术的推广。因此， 关于PFNA治疗粗隆间骨折的手术体位目前仍有争议，有部分医生采用侧卧位徒手牵引的技 术来进行该手术，并取得了不错的疗效。本文对近年来关于股骨粗隆间骨折手术体位的文献 进行综述。1. 手术方式仰卧位PFNA内固定术：患者仰卧于普通可透视骨科手术床，将患肢适当内收，牵引复 位，C型X光机透视下确定复位满意，骨科牵引床维持复位。消毒铺巾，自股骨大粗隆尖向 头端作一长3-5cm小切口，依次切开皮肤、皮下各层，显露大粗隆顶端。自大粗隆顶点偏内 侧开口，插入导针，C臂机透视下确认导针位于股骨髓腔内。近端扩髓后，将PFNA主钉沿 导针插入髓腔内，在侧方瞄准器
4、定位下沿股骨颈方向钻入导针，透视导针正位于股骨颈中下 1/3，侧位于股骨颈正中，沿导针方向钻开股骨近端外侧皮质，测深后，将合适长度的带螺 旋刀片的锁钉锤入股骨颈内，拧紧尾端螺帽锁定螺旋刀片，然后视需要利用导向器置入远端 动态或静态锁钉，透视位置满意后，拧入主钉近端尾帽。生理盐水冲洗，逐层闭合伤口。侧卧位PFNA内固定术：患者取健侧卧位于普通可透视骨科手术床，健侧髋膝尽量屈曲， 以利于获取患髋侧位影像。患肢牵引复位，C型X光机透视下确定骨折复位满意，助手 维持复位，余下手术步骤同仰卧位。2. 研究现状目前有部分学者将股骨粗隆间骨折行PFNA手术治疗的手术体位分为仰卧位和侧卧位来 进行对比研究，以
5、探讨两种体位行PFNA手术进行治疗的优缺点，本文搜集各研究进行总结 比较，各研究资料见表1。表1两种体位行PFNA手术治疗粗隆间骨折的比较 . 骨折愈合时间例数手术时间（min）失血量（ml）切口长度（cm）住院天数 Harris评分（周）LiXue4仰卧位组 6065.67+16.204 201.5 + 38.038 8+1.72720.2 + 3.857 81.8 + 4.2811.9 + 2.899侧卧位组6050.6+12.086159.2 + 26.3165.9+1.36218 + 2.4983.1+4.46611.7 + 2.784P值0.0010.0010.0010.0010.0
6、510.588仰卧位组4053.54+10.62103.7 + 29.146.7 + 0.3-86.2 + 8.513.75 + 4.1朱卫国侧卧位组4041.43+12.7472.83 + 24.264.2 + 0.5-88.6 + 9.313.96 + 3.55P值0.0010.0010.001-0.1430.763仰卧位组3150 + 5240.3 + 88.7-14.9 + 2.5-17.1 + 2.3黄晋5侧卧位组4835 + 571.6+13.3-15.2 + 2.3-14.1 + 2.3P值0.0010.001-0.606-0.001罗勤瑜仰卧位组3250.7+13.4105.6
7、 + 31.36.1 + 0.7-86.3 + 8.113.8 + 3.4侧卧位组3640.6+10.474.2+ 20.14.2 + 0.2-89.5 + 8.414.4 + 2.67P值0.050.050.050.05李健飞仰卧位组3574.5 + 18.45170.5 + 30.78.0+1.5-85.54+1.62-侧卧位组2257.3 + 15.28166.2 + 31.66.8+1.9-85.49+1.97-8P值0.050.05-0.05-仰卧位组1490 + 30150 + 509 + 2-杨博9侧卧位组1765 + 1570 + 306+1-P值0.050.010.05-各组
8、研究中均显示侧卧位行PFNA手术的手术时间明显短于仰卧位组，且结果均有统计 学意义。而在手术失血量方面，大部分研究也提示侧卧位组出血量少于仰卧位组，但李健飞 的研究中显示两组出血量无明显差异。关于切口长度，李健飞的研究中显示两组无明显 差异，其余研究中结果显示侧卧位组手术切口明显短于仰卧位组，且结果具有统计学意义。 只有两位学者对住院天数进行研究，Li Xueu的研究中，侧卧位组住院天数较仰卧位组短， 且结果有统计学意义，而黄晋的研究中提示两组住院天数无明显差别。在各研究中，侧卧 位组与仰卧位组的Harris评分均无统计学意义。而在骨折愈合时间方面，黄晋的研究中 提示侧卧位组愈合时间明显短于仰
9、卧位组，结果有统计学意义，而其他研究中显示侧卧位组 与仰卧位组在骨折愈合时间方面无明显统计学意义。3. 结论目前对于PFNA手术治疗股骨粗隆间骨折仍存在争议，仰卧位采用骨科牵引床进行PFNA 手术复位后可以获得稳定的手术体位，以利于手术操作，但并非所有医院都有骨科牵引床， 部分基层医院无骨科牵引床则无法开展该项手术，且应用骨科牵引床持续牵引有造成会阴部 压疮的风险。侧卧位行PFNA手术操作相对简单，手术视野清楚，目前各临床研究提示在手 术时间、失血量、切口长度方面比仰卧位具有优势，但侧卧位行PFNA手术需助手持续牵引， 并暴露在C型臂X光机中，增加X光暴露量。目前对于两种体位进行PFNA手术的
10、研究尚比 较少，若要进一步比较两者的优劣，需要更多大样本的临床比较研究，来使该项手术技术更 好的治疗股骨粗隆间骨折的患者。参考文献1 Jin-Song Pu, Lei Liu, Guang-Lin Wang, Yue Fang, Tian-Fu Yang, Results of the proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) in elderly Chinese patients,International Orthopaedics (SICOT) (2009) 33:1441- 1444.2 Felix B, Henry Z, Christoph
11、 L et al (2005) Treatment strategies for proximal femur fractures in osteoporotic patients. Osteoporos Int 16:S93-S1023 蔡建国，高清远，谢兵，等.老年股骨粗隆间骨折的手术治疗J.中国骨与关节损伤杂 志，2005，20（9）： 7。4 Li Xue, Li Zha, Qin Chen, Yi-jian Liang, Kang-ren Li, Zheng Zhou, Jin-long Guan, Hui Qin, You-ping Li,Randomized Controlled
12、 Trials of Proximal Femoral Nail Antirotation in Lateral Decubitus and Supine Position on Treatment of Intertrochanteric Fractures, Scientific World Journal. 2013; 2013: 276015.5 朱卫国，郝永强；不同体位下防旋股骨近端髓内钉治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间及股 骨粗隆下骨折的效果观察；中国医药导报2013年12月第10卷第35期，1673-7210（2013） 12 （b） -0050-03。6 黄晋，吴漾，邱雪立；侧卧位
13、和仰卧位PFNA治疗股骨粗隆骨折的比较；实用医学杂志 2011 年第 27 卷第 21 期；10. 3969 / j. issn. 1006-5725.2011.21.034。7 罗勤瑜，胡奕山，陈春雷，刘伟军，洪笃开，郭予立，林本丹；两种体位行PFNA治疗 老年股骨粗隆间骨折的对比研究；中国矫形外科杂志第20卷第8期，1005-8478 （2012） 08 068104。8 李健飞，陈家平，张杰，刘巍，曹建明；两种体位下PFNA内固定术治疗股骨转子间 骨折的临床疗效观察，中国医学创新 第11卷 第12期， 10.3969/j.issn.1674-4985.2014.12.047。9 杨博，史宝明，郑平，侯效正；两种体位下应用PFNA治疗股骨粗隆间骨折的临床比较; 基层医学论坛2012年5月 第16卷第13期。
